Хвороба сухого ока: діагностичні та терапевтичні стратегії для лікарів первинної ланки, спеціалістів

Хвороба сухого ока (ХСО) — це багатофакторний розлад, що характеризується втратою гомеостазу слізної плівки через розвиток дисфункції очних структур, які створюють і регулюють її компоненти, включаючи слізні, мейбомієві залози, рогівку, кон’юнктиву. Патологічні зміни ініціюють хибне коло запалення та ушкодження поверхні ока, що може погіршити якість життя та зір (Craig J.P. et al., 2017; Bron A.J. et al., 2017). За оцінками спеціалістів, у всьому світі поширеність ХСО коливається від 5 до 50% і залежить від популяції (Craig J.P. et al., 2017; Stapleton F. et al., 2017). Супутні симптоми: почервоніння очей, сухість, свербіж, відчуття стороннього тіла, втома очей і порушення зору (Begley C.G. et al., 2003). Діагноз найчастіше ґрунтується на поєднанні відповідного анамнезу та декількох клінічних діагностичних даних, які виявляють аномалії слізної плівки чи поверхні ока (Wolffsohn J.S. et al., 2014).

Лікування ХСО
Лікування ХСО, що впливає на всі етіологічні компоненти, часто є дов‑ готривалим і багатогранним; потен‑ ційно включає як фармакологічні, так і нефармакологічні втручання. Зазви‑ чай терапію розпочинають з відповід‑ ної консервативної терапії та залежно від тяжкості захворювання просува‑ ються до інтенсивнішого лікування (Jones L. et al., 2017).

Фармакологічні терапевтичні засоби
Для лікування ХСО використовують багато фармакологічних засобів, зо‑ крема препарати місцевої та системної дії. З місцевих засобів виокремлюють зволожувальні препарати, кортикосте‑ роїди, ліфітеграст (антагоніст інтег‑ рину LFA‑1) та циклоспорин А. Сис‑ темні препарати для перорального застосування можуть включати анти‑ біотики (азитроміцин, тетрацикліни), поліненасичені омега‑3 жирні кислоти та антиоксиданти (Jones L. et al., 2017).

Нефармакологічні терапевтичні засоби
Нефармакологічні втручання, які ви‑ користовуються для лікування ХСО, включають процедурну й апаратну те‑ рапію, а також модифікацію способу життя. Загальні процедурні методи лікування передбачають оклюзію сліз‑ них канальців, інтенсивну імпульсну світлотерапію тощо (Stonecipher K. et al., 2020). Апаратна терапія – це при‑ строї для гігієни повік, нейростиму‑ ляції, теплі компреси тощо (Kent C., 2018). Зміни умов навколишнього се‑ редовища та способу життя також мо‑ жуть покращити стан хворих із ХСО.

Роль лікарів первинної медичної допомоги та вузьких спеціалістів у лікуванні ХСО
Лікарі первинної ланки є першими спеціалістами, до яких звертаються па‑ цієнти із ХСО; вони мають можливість надавати важливу інформацію пацієн‑ там щодо основного процесу захворю‑ вання, що сприяє реалістичним очіку‑ ванням і довгостроковій прихильності до лікування (Akpek E.K. et al., 2019). Крім того, лікарі первинної ланки мо‑ жуть бути першими, хто запідозрить або діагностує ХСО, можуть розпо‑ чати неспеціалізоване лікування чи надати рекомендації, щоб допомогти пом’якшити симптоми, мінімізувати ушкодження поверхні ока (Verjee M.A. et al., 2020) або спрямувати пацієнта до офтальмолога для глибшої оцінки й спеціалізованого лікування.

Психіатри
Багато психоактивних ліків, у т. ч. антидепресанти, антипсихотики, анксіолітики, сприяють розвитку та прогресуванню ХСО. Механізми, відповідальні за це, остаточно не вста‑ новлені та, ймовірно, залежать від класу препарату. Наприклад, трици‑ клічні антидепресанти зумовлюють ХСО, пригнічуючи секреторну функ‑ цію в слізній залозі та келихоподібних клітинах. Селективні інгібітори зво‑ ротного захоплення серотоніну збіль‑ шують кількість серотоніну та медіа‑ торів запалення в сльозах, викликаючи дисфункцію, ушкодження структур поверхні ока (Rakofsky J.J. et al., 2021; Chhadva P. et al., 2015).
На додаток до того, що психоактивні препарати здатні сприяти розвитку ХСО, в пацієнтів із цією патологією спостерігається підвищена частота розладів сну та настрою, що, своєю чергою, може потребувати окремого лікування (Jones L. et al., 2017; Na K.S. et al., 2015). У 2022 р. американські вчені опублікували результати нового дослідження, у якому дійшли вис‑ новку, що наявність депресії корелює із серйознішими симптомами ХСО (р=0,006); водночас ступінь тяжкості депресії корелює з тяжкістю проявів ХСО (р<0,001). Ці результати дозволя‑ ють розглядати депресивний розлад як супутнє захворювання під час ліку‑ вання пацієнтів із ХСО (Zhou Y. et al., 2022). Аналогічні результати раніше отримано в дослідженні, що стосу‑ валося вивчення коморбідності ХСО та тривожних розладів (Ulusoy M.O. et al., 2019), а це підкреслює важливість діагностики ХСО перед початком психіатричного лікування.

Неврологи
Як і трициклічні антидепресанти, багато препаратів проти хвороби Пар‑ кінсона, як-от леводопа, праміпексол, бензтропін, чинять антихолінергічну дію, що спричиняє аномальне сльо‑ зовиділення та сприяє розвитку ХСО (Wong J. et al., 2011). З іншого боку, по‑ ширеність ХСО серед пацієнтів із хво‑ робою Паркінсона може сягати 70% через дисфункцію сльозовидільних залоз та/або розлади поверхні ока, що притаманно патогенезу захворювання (Ungureanu L. et al., 2023).
Крім того, численні неврологічні розлади, в т. ч. інсульт, міастенія, діа‑ бетична нейропатія, нейротрофічний кератит, пов’язані з аномаліями слізної плівки через потенційне порушення сенсорної та/або моторної іннервації очей (Achtsidis V. et al., 2014; Misra S.L. et al., 2014). Досліджуючи взаємозв’язок між мігренню та ХСО, вчені з Туреч‑ чини дійшли висновку, що в пацієнтів із зазначеним неврологічним розла‑ дом спостерігається підвищена частота ХСО (р<0,05), а інтенсивність нападів деяких видів мігрені може посилюва‑ тися за наявності ХСО (Koktekir B.E. et al., 2011).

Ревматологи
Автоімунні розлади, як-от синдром Шегрена, ревматоїдний артрит, си‑ стемний червоний вовчак, склеро‑ дермія, ідіопатичний запальний міо‑ зит і системні васкуліти, є відомими факторами ризику ХСО, ба більше, ХСО може бути однією з перших ознак ревматичного захворювання (Schargus M. et al., 2015). Приблизно в 10-95% пацієнтів із порушеннями імунної системи спостерігається сухість очей. Наприклад, ознаки ХСО мають 38-47% хворих із ревматоїд‑ ним артритом (Kemeny-Beke A., et al., 2020), 13,4-39,5% – системним черво‑ ним вовчаком (Dammacco R. et al., 2018), 95% пацієнтів – склеродермією (Mavragani C.P. et al., 2014), 37-79% – системним васкулітом (Gomes A. F. et al., 2012).
Вважають, що це зумовлено інфіль‑ трацією імунних клітин і посилен‑ ням експресії запальних цитокінів в очних структурах. Коли око стає мішенню імунної відповіді при рев‑ матологічних захворюваннях, очна імунна система надмірно стиму‑ люється відповідними імунорегуля‑ торними молекулами, отже, баланс імунорегуляторних механізмів по‑ рушується. Крім того, хронічне за‑ палення поверхні ока – результат порушення регуляції балансу врод‑ женої та адаптивної імунних сис‑ тем, що зумовлює хронічну сухість очей (Bron A.J. et al., 2017; Resch M.D. et al., 2015; Wang L. et al., 2021).
Ліки, які використовуються для лікування ревматичних станів, як-от нестероїдні протизапальні препарати та кортикостероїди, також пов’язані з підвищеною частотою розвитку ХСО, а терапія із застосуванням ме‑ тотрексату і циклофосфаміду може самостійно викликати чи загострю‑ вати симптоми ХСО (Colebatch A.N. et al., 2011; Singh J.A. et al., 2016). Для цих пацієнтів слід розглядати рег ул ярн у оці нк у поверх ні ока (Punjabi O.S. et al., 2006).

Дерматологи
Хронічна розацеа обличчя та очей зазвичай пов’язана з очними захво‑ рюваннями, включаючи блефарит і мейбоміт, які можуть зумовити дис‑ функції мейбомієвих залоз, подальшу їхню атрофію (Karaman Erdur S. et al., 2016). Це спричиняє нестабільність слізної плівки, а також зменшення обсягів вироблення сльозної рідини. Крім того, пацієнти з розацеа мають більшу концентрацію прозапаль‑ них цитокінів на поверхні ока, що зазвичай спричиняє розвиток ХСО (Palamar M. et al., 2015). Звичайні дерматологічні препарати також мо‑ жуть зумовити схильність до виник‑ нення ХСО. Наприклад, ізотретиноїн (13-цис-ретиноєва кислота), який ви‑ користовується місцево та/або сис‑ темно для запобігання виникненню вікових змін і лікування вульгарних вугрів, може спричинити блефарит, дисфункцію мейбомієвих залоз, ХСО (Aslan Bayhan S. et al., 2016; RuizLozano R.E. et al., 2020).
Ще одна дерматологічна патоло‑ гія, що може асоціюватися із ХСО, – атопічний дерматит, котрий часто су‑ проводжується розвитком атопічного кератокон’юнктивіту, основним патоге‑ нетичним механізмом якого є розвиток дисфункції мейбомієвих залоз, скоро‑ чений час розпаду слізної плівки, що зумовлює подразнення та сухість очей (Lee S.H. et al., 2019).

Акушери-гінекологи
ХСО найчастіше асоціюється з гор‑ мональними змінами, притаманними постменопаузальному статусу. В од‑ ному з досліджень загальна поши‑ реність ХСО в жінок у постменопаузі становила 73%. У 35% хворих спостері‑ галася нестабільність слізної плівки, у 18,18% – дефіцит водянистої вологи, однак більшість жінок мали змішаний тип патології. Тяжкість ХСО зростала зі збільшенням віку пацієнтки та три‑ валістю менопаузи (Maurya R.P. et al., 2019). Рання діагностика та лікування ХСО в жінок у постменопаузі здатні покращити якість життя, зменшити ризик погіршення зору, пов’язаний із сухістю очей. Отже, офтальмологічне обстеження ока має бути невід’ємною складовою лікування жінок у період постменопаузи.
Хоча як низькі, так і високі рівні естрогенів пов’язують із симптомами ХСО, низькі рівні андрогенів є ваго‑ мішим етіологічним фактором. Пост‑ менопаузальна гормональна терапія з естрогеном або естрогеном + проге‑ стогеном показала обмежену користь для симптомів ХСО і навіть може спричинити прогресування дисфунк‑ ції мейбомієвих залоз, скорочення часу розпаду слізної плівки, зменшення потоку сліз. Однак системне чи міс‑ цеве лікування андрогенами проде‑ монструвало перспективні результати щодо покращення симптомів сухого ока (Intira S. et al., 2016).
Зв’язок між гормональною терапією та збільшенням частоти ХСО спостері‑ гали вчені в багатьох дослідженнях (Gomes J.A.P. et al., 2017; Chia E.M. et al., 2003). Вони зазначали, що замісна гормональна терапія (ЗГТ) асоційована зі збільшеним ризиком виникнення ХСО в жінок у постменопаузі, а також повідомили про те, що цей ризик зро‑ стає із тривалістю ЗГТ (Schaumberg D.A. et al., 2001). Використання гормональ‑ них контрацептивів також сприяє розвитку ХСО; підвищений ризик спо‑ стерігається за регулярного викори‑ стання та в разі більшої кількості ви‑ користаних контрацептивів (He B. et al., 2022). Механізм, що лежить в основі цього зв’язку, наразі невідомий.
Актуальною є проблема розвитку ХСО у вагітних. Під час вагітності взаємодія між гормональними, мета‑ болічними, гемодинамічними, судин‑ ними й імунологічними факторами впливає на очну систему та зумовлює зміни, які зазвичай є тимчасовими. Вважають, що ХСО може бути зумов‑ лена як гормонально залежними ме‑ ханізмами, так і прямим ушкоджен‑ ням слізних ацинарних клітин через посилену вагітністю імунну реактив‑ ність. У попередніх дослідженнях учені помітили, що поширеність ХСО значно зростає із ІІ по ІІІ триместр вагітності та повертається до ниж‑ чих значень через 6 тиж після пологів (Nwachukwu N.Z. et al., 2019).

Педіатри
Поширеність ХСО в педіатричних пацієнтів, імовірно, недооцінюють через брак епідеміологічних даних, проблеми з інтерпретацією симпто‑ мів і схильність практикуючих лікарів пов’язувати ХСО лише із вродже‑ ними чи автоімунними розладами (Villani E. et al., 2020). Діагностика ХСО є складною для педіатричної популяції через труднощі визначення симптомів, відсутність підтверджених діагностич‑ них критеріїв і нормативних даних, а також відсутність тестів, спеціально розроблених для дітей.
Щороку збільшується кількість доказів того, що користування план‑ шетами та смартфонами серед дітей різних вікових груп значно підвищує у них ризик розвитку ХСО. Так, учені з Кореї, під час оцінки часу, який діти проводять перед екранами та на ву‑ лиці, визначили, що середня добова тривалість користування смартфоном була більшою, а середня тривалість діяльності на свіжому повітрі – мен‑ шою в групі ХСО порівняно з контр‑ олем. Після припинення викори‑ стання смартфону протягом 4 тиж у групі ХСО як суб’єктивні симптоми, так і об’єктивні ознаки покращува‑ лися (Moon J.H. et al., 2016). Анало‑ гічні результати отримали японські вчені, оцінивши дані >7000 школярів (Mineshita Y. et al., 2021).
Основи початкового лікування ХСО в дітей є такими самими, як і в доро‑ слих; включають навчання пацієнта та/або осіб, котрі доглядають за ним, зміну навколишнього середовища та/ або способу життя, налагодження хар‑ чування, гігієну повік та/або теплі ком‑ преси, а також використання зволо‑ жувальних засобів для очей (Alves M. et al., 2008).

Висновки

• Лікарі первинної ланки, а також багато клі‑ нічних спеціалістів відіграють важливу роль у лікуванні ХСО, встановлюючи діагноз і, ймо‑ вірно, призначаючи неспеціалізоване лікування, а також надаючи направлення до офтальмологів для оцінки та початку довготривалої терапії.
• Успішне лікування ХСО часто передба‑ чає використання декількох фармакологічних та/або немедикаментозних методів лікування, а також коригування навколишнього середо‑ вища, способу життя.
• Лікарі первинної медичної допомоги та клі‑ нічні спеціалісти повинні ретельно проаналі‑ зувати свої протоколи лікування для пацієнтів із ризиком або існуючою ХСО; коли це можливо, використовувати ліки з меншим впливом на по‑ верхню ока, щоб мінімізувати ушкодження.

За матеріалами: Sheppard J., Lee B.S., Periman L.M. Dry eye disease: identification and therapeutic strategies for primary care clinicians and clinical specialists. Ann Med. 2023 Dec;55(1):241-252.

Довідка «ЗУ»

Одними із препаратів першого вибору при ХСО є штучні сльози – безрецеп‑ турні засоби місцевої дії, що змащують та зволожують очі. Вони можуть бути на основі целюлози, гіалуронової кислоти карбомерів або полівінілового спирту. Високу ефективність демонструють препарати, що містять гіалуронову кислоту, яка має мукоміметичні, мукоадгезивні та в’язкопружні властивості, завдяки чому покращує стабільність слізної плівки, забезпечує комфорт поверхні ока.
На вітчизняному фармацевтичному ринку є два препарати виробництва АТ «Київський вітамінний завод», які можна місцево застосовувати в разі ХСО, – офтальмологічний розчин Гілайс та офтальмологічна ізотонічна мазь Гілайс Кеа. Обидва препарати містять у своєму складі гіалуронову кислоту; її зволожувальні та захисні властивості сприяють усуненню подразнення, сухості, печіння, сторон‑ нього предмета в очах через вплив навколишнього середовища (вітру, сонця, сухого повітря, солоної води, диму, занадто яскравого світла, кондиціонованого повітря, опалення), тривалу роботу за комп’ютером або в разі хірургічної операції на очах, кон’юнктивіту, частого чи тривалого користування контактними лінзами. Підготувала Юлія Котикович

Підготувала Юлія Котикович