Синдром сухого глаза: диагностические и терапевтические стратегии для врачей первичного звена и специалистов

Синдром сухого глаза (ССГ) — это многофакторное заболевание, характеризующееся нарушением гомеостаза слезной пленки вследствие развития дисфункции глазных структур, которые образуют и регулируют её компоненты, включая слёзные и мейбомиевые железы, роговицу и конъюнктиву. Патологические изменения запускают порочный круг воспаления и повреждения поверхности глаза, что может ухудшить качество жизни и зрение (Craig J.P. et al., 2017; Bron A.J. et al., 2017). По оценкам специалистов, во всем мире распространенность ХСО колеблется от 5 до 50% и зависит от популяции (Craig J.P. et al., 2017; Stapleton F. et al., 2017). Сопутствующие симптомы: покраснение глаз, сухость, зуд, ощущение инородного тела, усталость глаз и нарушение зрения (Begley C.G. et al., 2003). Диагноз чаще всего основывается на сочетании соответствующего анамнеза и нескольких клинических диагностических данных, которые выявляют аномалии слезной пленки или поверхности глаза (Wolffsohn J.S. et al., 2014).

Лечение ХСО
Лечение ХСО, воздействующее на все этиологические компоненты, часто является длительным и многогранным; потенциально включает как фармакологические, так и нефармакологические вмешательства. Обычно терапию начинают с соответствующей консервативной терапии и в зависимости от тяжести заболевания переходят к более интенсивному лечению (Jones L. et al., 2017).

Фармакологические терапевтические средства
Для лечения ХСО используют множество фармакологических средств, в том числе препараты местного и системного действия. Из местных средств выделяют увлажняющие препараты, кортикостероиды, лифитеграст (антагонист интегрина LFA-1) и циклоспорин А. Системные препараты для перорального применения могут включать антибиотики (азитромицин, тетрациклины), полиненасыщенные омега-3 жирные кислоты и антиоксиданты (Jones L. et al., 2017).

Нефармакологические терапевтические средства
Нефармакологические методы, применяемые для лечения ХСО, включают процедурную и аппаратную терапию, а также изменение образа жизни. Общие процедурные методы лечения предусматривают окклюзию слезных канальцев, интенсивную импульсную светотерапию и т. д. (Stonecipher K. et al., 2020). Аппаратная терапия — это устройства для гигиены век, нейростимуляции, теплые компрессы и т. д. (Kent C., 2018). Изменения условий окружающей среды и образа жизни также могут улучшить состояние пациентов с ХСО.

Роль врачей первичной медицинской помощи и узких специалистов в лечении ХСО
Врачи первичного звена являются первыми специалистами, к которым обращаются пациенты с ХСО; они имеют возможность предоставлять пациентам важную информацию об основном течении заболевания, что способствует формированию реалистичных ожиданий и долгосрочной приверженности лечению (Akpek E.K. et al., 2019). Кроме того, врачи первичного звена могут быть первыми, кто заподозрит или диагностирует ХСО, могут начать неспециализированное лечение или дать рекомендации, чтобы помочь смягчить симптомы, минимизировать повреждения поверхности глаза (Verjee M.A. et al., 2020) или направить пациента к офтальмологу для более глубокой оценки и специализированного лечения.

Психиатры
Многие психоактивные лекарства, в т. ч. антидепрессанты, антипсихотики, анксиолитики, способствуют развитию и прогрессированию ХСО. Механизмы, ответственные за это, окончательно не установлены и, вероятно, зависят от класса препарата. Например, трициклические антидепрессанты вызывают ХСО, угнетая секреторную функцию слезной железы и бокаловидных клеток. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина увеличивают количество серотонина и медиаторов воспаления в слезах, вызывая дисфункцию и повреждение структур поверхности глаза (Rakofsky J.J. et al., 2021; Chhadva P. et al., 2015).
В дополнение к тому, что психоактивные препараты способны способствовать развитию ХСО, у пациентов с этой патологией наблюдается повышенная частота расстройств сна и настроения, что, в свою очередь, может потребовать отдельного лечения (Jones L. et al., 2017; Na K.S. et al., 2015). В 2022 г. американские ученые опубликовали результаты нового исследования, в котором пришли к выводу, что наличие депрессии коррелирует с более серьезными симптомами ХСО (p=0,006); при этом степень тяжести депрессии коррелирует с тяжестью проявлений ХСО (p<0,001). Эти результаты позволяют рассматривать депрессивное расстройство как сопутствующее заболевание при лечении пациентов с ХСО (Zhou Y. et al., 2022). Аналогичные результаты ранее были получены в исследовании, посвященном изучению коморбидности ХСО и тревожных расстройств (Ulusoy M.O. et al., 2019), что подчеркивает важность диагностики ХСО перед началом психиатрического лечения.

Неврологи
Как и трициклические антидепрессанты, многие препараты против болезни Паркинсона, такие как леводопа, прамипексол, бензтропин, оказывают антихолинергическое действие, что вызывает аномальное слезоотделение и способствует развитию ХСО (Wong J. et al., 2011). С другой стороны, распространенность ХСО среди пациентов с болезнью Паркинсона может достигать 70% из-за дисфункции слезных желез и/или нарушений поверхности глаза, что характерно для патогенеза заболевания (Ungureanu L. et al., 2023).
Кроме того, многочисленные неврологические расстройства, в т. ч. инсульт, миастения, диабетическая нейропатия, нейротрофический кератит, связаны с аномалиями слезной пленки из-за потенциального нарушения сенсорной и/или моторной иннервации глаз (Achtsidis V. et al., 2014; Misra S.L. et al., 2014). Исследуя взаимосвязь между мигренью и ХСО, ученые из Турции пришли к выводу, что у пациентов с указанным неврологическим расстройством наблюдается повышенная частота ХСО (p<0,05), а интенсивность приступов некоторых видов мигрени может усиливаться при наличии ХСО (Koktekir B.E. et al., 2011).

Ревматологи
Аутоиммунные заболевания, такие как синдром Шегрена, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, идиопатический воспалительный миозит и системные васкулиты, являются известными факторами риска ХСО, более того, ХСО может быть одним из первых признаков ревматического заболевания (Schargus M. et al., 2015). Примерно у 10–95 % пациентов с нарушениями иммунной системы наблюдается сухость глаз. Например, признаки ХСО имеются у 38–47% больных с ревматоидным артритом (Kemeny-Beke A. et al., 2020), у 13,4–39,5% — с системной красной волчанкой (Dammacco R. et al., 2018), 95% пациентов — склеродермией (Mavragani C.P. et al., 2014), 37–79% — системным васкулитом (Gomes A. F. et al., 2012).
Считается, что это обусловлено инфильтрацией иммунных клеток и усилением экспрессии воспалительных цитокинов в глазных структурах. Когда глаз становится мишенью иммунного ответа при ревматологических заболеваниях, глазная иммунная система чрезмерно стимулируется соответствующими иммунорегуляторными молекулами, следовательно, баланс иммунорегуляторных механизмов нарушается. Кроме того, хроническое воспаление поверхности глаза — результат нарушения регуляции баланса врожденной и адаптивной иммунных систем, что приводит к хронической сухости глаз (Bron A.J. et al., 2017; Resch M.D. et al., 2015; Wang L. et al., 2021).
Лекарства, используемые для лечения ревматических состояний, такие как нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды, также связаны с повышенной частотой развития ХСО, а терапия с применением метотрексата и циклофосфамида может самостоятельно вызывать или обострять симптомы ХСО (Colebatch A.N. et al., 2011; Singh J.A. et al., 2016). Для этих пациентов следует рассмотреть регулярную оценку поверхности глаза (Punjabi O.S. et al., 2006).

Дерматологи
Хроническая розацеа лица и глаз обычно связана с глазными заболеваниями, включая блефарит и мейбомит, которые могут вызывать дисфункцию мейбомиевых желез и их последующую атрофию (Karaman Erdur S. et al., 2016). Это вызывает нестабильность слезной пленки, а также уменьшение объема выработки слезной жидкости. Кроме того, у пациентов с розацеа наблюдается более высокая концентрация провоспалительных цитокинов на поверхности глаза, что обычно приводит к развитию ХСО (Palamar M. et al., 2015). Обычные дерматологические препараты также могут обусловливать склонность к возникновению ХСО. Например, изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота), который используется местно и/или системно для предотвращения возрастных изменений и лечения вульгарных угрей, может вызвать блефарит, дисфункцию мейбомиевых желез, ХСО (Aslan Bayhan S. et al., 2016; Ruiz-Lozano R.E. et al., 2020).
Еще одна дерматологическая патология, которая может ассоциироваться с ХСО, — атопический дерматит, который часто сопровождается развитием атопического кератоконъюнктивита, основным патогенетическим механизмом которого является развитие дисфункции мейбомиевых желез, сокращенное время распада слезной пленки, что вызывает раздражение и сухость глаз (Lee S.H. et al., 2019).

Акушеры-гинекологи
ХСО чаще всего ассоциируется с гормональными изменениями, характерными для постменопаузального периода. В одном из исследований общая распространенность ХСО у женщин в постменопаузе составила 73%. У 35% пациенток наблюдалась нестабильность слезной пленки, у 18,18% — дефицит водянистой влаги, однако у большинства женщин отмечался смешанный тип патологии. Тяжесть ХСО возрастала с увеличением возраста пациентки и продолжительностью менопаузы (Maurya R.P. et al., 2019). Ранняя диагностика и лечение ХСО у женщин в постменопаузе способны улучшить качество жизни, снизить риск ухудшения зрения, связанный с сухостью глаз. Следовательно, офтальмологическое обследование глаз должно быть неотъемлемой составляющей лечения женщин в период постменопаузы.
Хотя как низкие, так и высокие уровни эстрогенов связывают с симптомами ХСО, низкие уровни андрогенов являются более весомым этиологическим фактором. Постменопаузальная гормональная терапия эстрогеном или эстрогеном + прогестогеном показала ограниченную пользу для симптомов СГС и даже может вызвать прогрессирование дисфункции мейбомиевых желез, сокращение времени распада слезной пленки, уменьшение слезоотделения. Однако системное или местное лечение андрогенами продемонстрировало перспективные результаты в отношении улучшения симптомов сухого глаза (Intira S. et al., 2016).
Связь между гормональной терапией и увеличением частоты СГС наблюдалась учеными во многих исследованиях (Gomes J.A.P. et al., 2017; Chia E.M. et al., 2003). Они отмечали, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) ассоциируется с повышенным риском возникновения ХСО у женщин в постменопаузе, а также сообщили о том, что этот риск возрастает с продолжительностью ЗГТ (Schaumberg D.A. et al., 2001). Использование гормональных контрацептивов также способствует развитию ХСО; повышенный риск наблюдается при регулярном использовании и в случае большего количества использованных контрацептивов (He B. et al., 2022). Механизм, лежащий в основе этой связи, пока неизвестен.
Актуальной является проблема развития ХСО у беременных. Во время беременности взаимодействие между гормональными, метаболическими, гемодинамическими, сосудистыми и иммунологическими факторами влияет на глазную систему и вызывает изменения, которые обычно носят временный характер. Считается, что ХСО может быть обусловлена как гормонально-зависимыми механизмами, так и прямым повреждением слезных ацинарных клеток из-за усиленной беременностью иммунной реактивности. В предыдущих исследованиях ученые заметили, что распространенность ХСО значительно возрастает со II по III триместр беременности и возвращается к более низким значениям через 6 недель после родов (Nwachukwu N.Z. et al., 2019).

Педиатры
Распространенность ХСО у педиатрических пациентов, вероятно, недооценивается из-за недостатка эпидемиологических данных, проблем с интерпретацией симптомов и склонности практикующих врачей связывать ХСО только с врожденными или аутоиммунными расстройствами (Villani E. et al., 2020). Диагностика ХСО является сложной для педиатрической популяции из-за трудностей определения симптомов, отсутствия подтвержденных диагностических критериев и нормативных данных, а также отсутствия тестов, специально разработанных для детей.
С каждым годом растет количество доказательств того, что использование планшетов и смартфонов среди детей разных возрастных групп значительно повышает у них риск развития ХСО. Так, ученые из Кореи при оценке времени, которое дети проводят перед экранами и на улице, определили, что средняя суточная продолжительность использования смартфона была больше, а средняя продолжительность активности на свежем воздухе — меньше в группе ХСО по сравнению с контрольной. После прекращения использования смартфона в течение 4 недель в группе ХСО как субъективные симптомы, так и объективные признаки улучшались (Moon J.H. et al., 2016). Аналогичные результаты получили японские ученые, оценив данные >7000 школьников (Mineshita Y. et al., 2021).
Основы начального лечения ХСО у детей такие же, как и у взрослых; включают обучение пациента и/или лиц, ухаживающих за ним, изменение окружающей среды и/или образа жизни, налаживание питания, гигиену век и/или теплые компрессы, а также использование увлажняющих средств для глаз (Alves M. et al., 2008).

Выводы

• Врачи первичного звена, а также многие клинические специалисты играют важную роль в лечении ХСО, устанавливая диагноз и, вероятно, назначая неспециализированное лечение, а также направляя пациентов к офтальмологам для оценки и начала длительной терапии.
• Успешное лечение ХСО часто предполагает использование нескольких фармакологических и/или немедикаментозных методов лечения, а также корректировку окружающей среды и образа жизни.
• Врачи первичной медицинской помощи и клинические специалисты должны тщательно проанализировать свои протоколы лечения для пациентов с риском или существующим СГС; по возможности использовать лекарства с меньшим воздействием на поверхность глаза, чтобы минимизировать повреждения.

По материалам: Sheppard J., Lee B.S., Periman L.M. Dry eye disease: identification and therapeutic strategies for primary care clinicians and clinical specialists. Ann Med. 2023 Dec;55(1):241-252.

Справка «ЗУ»

Одними из препаратов первого выбора при СГС являются искусственные слезы — безрецептурные средства местного действия, смазывающие и увлажняющие глаза. Они могут быть на основе целлюлозы, гиалуроновой кислоты, карбомеров или поливинилового спирта. Высокую эффективность демонстрируют препараты, содержащие гиалуроновую кислоту, которая обладает мукомиметическими, мукоадгезивными и вязкоупругими свойствами, благодаря чему улучшает стабильность слезной пленки, обеспечивает комфорт поверхности глаза.
На отечественном фармацевтическом рынке имеются два препарата производства АО «Киевский витаминный завод», которые можно местно применять при ХСО, – офтальмологический раствор Гилайс и офтальмологическая изотоническая мазь Гилайс Кеа. Оба препарата содержат в своем составе гиалуроновую кислоту; ее увлажняющие и защитные свойства способствуют устранению раздражения, сухости, жжения, ощущения инородного тела в глазах, вызванных воздействием окружающей среды (ветра, солнца, сухого воздуха, соленой воды, дыма, слишком яркого света, кондиционированного воздуха, отопления), длительной работы за компьютером или в случае хирургической операции на глазах, конъюнктивита, частого или длительного использования контактных линз. Подготовила Юлия Котикович

Подготовила Юлия Котикович