Сучасний алгоритм терапії пацієнтів із МАСХП та ожирінням: упровадження європейських настанов і нових даних 2025 року в клінічну практику

На прийомі пацієнт з індексом маси тіла (ІМТ) 33 кг/м2. Дискомфорт у правому підребер’ї, тригліцериди плазми – 1,9 ммоль/л, ознаки стеатозу печінки за даними УЗД. Яким має бути подальше обстеження? Якою може бути тактика лікування?

Стеатотична хвороба печінки, пов’язана з метаболічною дисфункцією (або метаболічно-асоційована стеатотична хвороба печінки, МАСХП), стала найпоширенішим хронічним захворюванням печінки з тенденцією до зростання. МАСХП патогенетично тісно пов’язана із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу, ожирінням та іншими кардіометаболічними факторами ризику. Орієнтиром для практикуючих лікарів у цих коморбідних станах є оновлені в 2024 році клінічні практичні рекомендації щодо лікування МАСХП як спільний проєкт Європейської асоціації з вивчення печінки (EASL), Європейської асоціації з вивчення діабету (EASD) та Європейської асоціації з вивчення ожиріння (EASO). Настанова містить рекомендації щодо змін способу життя та базисної медикаментозної терапії з урахуванням супутніх захворювань. У жовтні 2025 року були опубліковані результати дослідження SteatoChoke, які надали додаткові докази ефективності ад’ювантної гепатопротекції, тобто підтвердили, що екстракт листя артишоку зменшує стеатоз і розміри печінки в пацієнтів з ожирінням та МАСХП.

Терміни та визначення: що потрібно для діагнозу МАСХП?
EASL визначає МАСХП як надмірне накопичення тригліцеридів у печінці за наявності щонайменше одного кардіометаболічного фактора ризику (табл. 1) та за відсутності зловживання алкоголем. Отже, для встановлення діагнозу МАСХП необхідна відповідність критеріям щонайменше одного кардіометаболічного фактора ризику в пацієнта з документально підтвердженим стеатозом печінки (за даними ультрасонографії) за умови відсутності в анамнезі даних про хронічне вживання алкоголю в кількостях, що перевищують 20 г етанолу на день для жінок і 30 г/день для чоловіків.

Термін «метаболічно-асоційована стеатотична хвороба печінки» замінює старий «неалкогольна жирова хвороба печінки» для точнішого відображення природи захворювання, а також охоплює спектр гістологічних станів печінки:

• ізольований стеатоз печінки (стеатотична печінка, пов’язана з метаболічною дисфункцією, МАСП);
• стеатогепатит, пов’язаний з метаболічною дисфункцією (МАСГ), характеризується гістологічними ознаками балонування гепатоцитів і лобулярного запалення;
• фіброз і цироз як термінальні стадії процесу.

Хоча не існує єдиного визначення терміну «метаболічна дисфункція», основною метаболічною дисфункцією, що лежить в основі МАСХП, вважається резистентність тканин до інсуліну, що тісно пов’язана з патогенезом ЦД 2 типу. Установлення діагнозу МАСХП не означає, що інші причини ураження печінки не потрібно розглядати (наприклад, гепатотоксичні ліки, вірусні гепатити).
Запроваджено також окрему категорію для пацієнтів із МАСХП і підвищеним споживанням алкоголю (МетАХП) для опису пацієнтів зі стеатозом печінки, які споживають більшу кількість алкоголю (20-50 г/день для жінок та 30-60 г/день для чоловіків відповідно), але не відповідають критеріям алкогольної хвороби печінки (АХП). Для діагнозу АХП критерієм надмірного споживання алкоголю є >50 г/день для жінок та >60 г/день для чоловіків. Історія вживання алкоголю – важливий діагностичний чинник, оскільки поточний режим вживання алкоголю не обов’язково відображає попередню поведінку.

Ожиріння та надмірна маса тіла як коморбідні стани і критерії МАСХП
Наявність, тривалість та ступінь ожиріння пов’язані з підвищеним ризиком прогресування МАСХП. Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, порогове значення ІМТ 25-29,9 кг/м2 визначає надмірну масу тіла, а порогове значення ІМТ ≥30 кг/ м2 – ожиріння в неазіатських популяціях. Надмірне накопичення вісцерального жиру, тобто абдомінальне ожиріння, опосередковує більшу частину кардіометаболічного ризику. Окружність талії є приблизним показником абдомінального ожиріння, порогові значення залежать від статі та популяції. Поточні порогові значення становлять ≥94 см для чоловіків та ≥80 см для жінок європеоїдної раси. В таблиці 2 представлені додаткові критерії надмірної маси тіла та ожиріння, які використовуються в рекомендаціях EASL.

Загальні принципи лікування МАСХП: модифікація способу життя
Рекомендації EASL

• У дорослих із МАСХП і надмірною масою тіла дієтичні рекомендації та поведінкова терапія мають спрямовуватися на стійке зниження маси тіла на ≥5% для зменшення вмісту жиру в печінці, на 7-10% для зменшення запалення печінки та на ≥10% для зменшення фіброзу (рівень доказів 2, сильна рекомендація, сильний консенсус експертів).
• Дорослим із МАСХП слід рекомендувати покращення якості харчування (на кшталт середземноморської дієтичної моделі), обмеження споживання ультраобробленої їжі (збагаченої цукрами та насиченими жирами) й уникнення підсолоджених напоїв для покращення гістологічно або неінвазивно оціненого стану печінки (рівень доказів 2, сильна рекомендація, сильний консенсус).
• Дорослим із МАСХП слід рекомендувати фізичну активність та фізичні вправи для зменшення стеатозу, адаптовані до вподобань і можливостей людини (бажано >150 хв/тиж помірної або 75 хв/тиж високої інтенсивності фізичної активності) (рівень доказів 1, сильна рекомендація, сильний консенсус) (рис. 1).

Поведінкова терапія включає самомоніторинг, надання клініцистами підтримки та мотивації, установлення реалістичних цілей і подолання бар’єрів.
Приклади необроблених / мінімально оброблених продуктів: овочі, фрукти (без соку), знежирені молочні продукти, горіхи, оливкова олія, бобові, необроблена риба та птиця.

Базова фармакотерапія МАСХП
Рекомендації EASL

• За наявності схвалення на місцевому рівні та залежно від показань в інструкції, для лікування дорослих із нециротичним МАСГ зі значним фіброзом печінки (стадія ≥2) слід розглядати ресметиром як цільову терапію. У великому реєстраційному дослідженні III фази ресметиром продемонстрував гістологічну ефективність при стеатогепатиті та фіброзі з прийнятним профілем безпеки і переносимості (рівень доказів 2, сильна рекомендація, консенсус) (рис. 2).

Примітки: GLP1RA – агоніст рецептора глюкагоноподібного пептиду 1; ГЦК – гепатоцелюлярна карцинома; SGLT2 – натрій-глюкозний котранспортер 2 типу.

Коментар. Ресметиром – це пероральний агоніст рецепторів гормонів щитоподібної залози з високою селективністю до рецептора b1, експресованого в печінці. Встановлено, що частота клінічного та субклінічного гіпотиреозу є вищою в осіб із МАСХП і МАСГ порівняно з контрольною гру пою того самого віку, а низька функція щитоподібної залози пов’язана з тяжчими наслідками. Гормони щитоподібної залози зменшують стеатоз печінки, стимулюючи печінкову ліпофагію та мітохондріальний біогенез, а також пригнічуючи печінковий ліпогенез. Вони також можуть впливати на фіброгенез, пригнічуючи сигналізацію TGF-β. Станом на грудень 2025 року ресметиром в Україні не зареєстрований.

• За відсутності офіційної демонстрації гістологічного покращення у великих добре спланованих дослідженнях III фази агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1 (GLP1RA) наразі не можуть бути рекомендовані як терапія, спрямована на лікування МАСГ (рівень доказів 5, сильна рекомендація, сильний консенсус).
• GLP1RA безпечні для використання при МАСГ (включаючи компенсований цироз) і мають використовуватися за відповідними показаннями, а саме ЦД 2 типу та ожиріння, оскільки їхнє використання покращує кардіометаболічні результати (рівень доказів 2, сильна рекомендація, сильний консенсус).
• Піоглітазон безпечний для використання в дорослих із нециротичним МАСГ, але з огляду на відсутність переконливої демонстра- ції гістологічної ефективності при стеатогепатиті та фіброзі печінки у великих дослідженнях III фази піоглітазон не може бути рекомендований як цілеспрямована терапія МАСГ (рівень доказів 2, слабка рекомендація, консенсус).
• Немає достатньо доказів, щоб рекомендувати використання інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера‑2 (SGLT2) або метформіну як терапії, спрямованої на лікування МАСГ; однак вони безпечні для використання при MAСХП і мають використовуватися за відповідними показаннями, а саме ЦД 2 типу, серцева недостатність та хронічна хвороба нирок (рівень доказів 3, сильна рекомендація, сильний консенсус).

Додаткові зауваження
У разі значної втрати маси тіла, зумовленої GLP1RA, можна очікувати позитивного впливу на гістологічні показники печінки, хоча це досі не було широко задокументовано (рівень доказів 2, сильний консенсус).
Немає достатньо доказів для підтвердження використання будь-якого іншого класу препаратів, що знижують рівень глюкози, як терапії, спрямованої на лікування МАСГ (рівень доказів 5, сильний консенсус).

Ад’ювантна гепатопротекція. Екстракт артишоку як засіб із доведеним впливом на стеатоз і ліпідний профіль
Стандартизований сухий екстракт артишоку в дозі 2600 мг/день у 2 прийоми курсом 6 тиж зменшує стеатоз і розміри печінки в пацієнтів з ожирінням і МАСХП, а також чинить додаткові сприятливі метаболічні ефекти. Такі висновки було зроблено за даними дослідження SteatoChoke, яке проводилося між 2022 та 2023 роками в німецькому центрі баріатричної хірургії. Загалом було залучено 40 пацієнтів, яких готували до баріатричної операції. Учасників рандомно розподілили на 2 групи: контрольна (n=20) отримувала плацебо протягом 6 тиж; у дослідній групі (n=20) пацієнти протягом того самого періоду приймали стандартизований сухий екстракт листя артишоку (ЕЛА) по 2 капсули 650 мг 2 р/день під час основних прийомів їжі. Середній вік у дослідній групі становив 43 роки, в групі плацебо – 45 років; середній ІМТ – 48,76 та 50,36 кг/м2 відповідно (ожиріння ІІІ класу).
Після початкової 3-тижневої фази лікування обидві групи додатково дотримувалися спеціальної дієти для зменшення печінки. Щоденний режим складався із 2 протеїнових коктейлів (≥80% вмісту білка), які споживалися на сніданок і вечерю. Основний прийом їжі в обід передбачав споживання сирого овочевого компоненту або салату, 180 г нежирного м’яса або риби та 200 г варених овочів. Прості та складні вуглеводи суворо виключалися протягом усієї дієтичної фази. Цільовий склад макронутрієнтів становив від ≈35 до 45% білка, від 30 до 40% жиру та від 20 до 30% вуглеводів. Загальне добове споживання енергії було обмежено щонайбільше 1100 ккал, а це суттєвий дефіцит калорій порівняно з розрахунковими потребами для цієї групи пацієнтів.
У контрольних точках часу виконували аналіз крові з ліпідограмою, ультразвукове вимірювання розмірів печінки та оцінку стеатозу печінки методом FibroScan із визначенням параметра контрольованого ослаблення (controlled attenuation parameter, CAP). Окрім того, оцінювали зміни складу тіла методом біоелектричного імпедансного аналізу (BIA).
Дизайн та основні результати дослідження представлені на рисунку 3.

Примітка: дані представлені як середні значення ± SEM (стандартна похибка середнього).

Для САР: *p<0,05: міжгрупова різниця у відповідний момент часу; #p<0,001: міжгрупова різниця у відповідний момент часу; § p=0,001: зміна всередині групи від TP0 до TP1 у групі ЕЛА; &p<0,0001: зміна всередині групи від TP0 до TP2 у групі ЕЛА.
Для розмірів печінки: <p<0,05: міжгрупова різниця у відповідний момент часу; #p<0,001: зміна в межах групи від TP0 до TP1 у групі ЕЛА; § p<0,001: зміна в межах групи від TP0 до TP2 у групі ЕЛА; &p<0,05: зміна всередині групи від TP0 до TP2 у групі ЕЛА.
Протягом усього дослідження не спостерігалося жодних побічних ефектів лікування, тобто додавання екстракту артишоку до схеми лікування аж ніяк не впливало на його переносимість. Це може бути ключовим аргументом для коморбідних хворих, змушених приймати багато ліків.

Практичні висновки. Що можна очікувати за 3-6 тиж терапії екстрактом артишоку?
Дослідження SteatoChoke вперше показало, що в пацієнтів із морбідним ожирінням та МАСХП екстракт артишоку за 6 тиж може зменшити стеатоз і об’єм печінки, кількісно виміряні методом FibroScan та за допомогою стандартизованої сонографії.
Незважаючи на статистично значущий ефект зменшення стеатозу в групі ЕЛА, середнє значення CAP залишалося >280 дБ/м протягом усього періоду дослідження, що відповідає стеатозу 3 ст. Однак автори вважають, що триваліше застосування ЕЛА може ще більше знизити рівень стеатозу. Після 6 тиж спостереження спостерігалося подальше зниження середніх значень CAP у дослідній групі. Це припущення підтверджується попереднім дослідженням, яке показало залежне від часу покращення стеатозу печінки при прийомі ЕЛА до 8 тиж (Panahi et al., 2018).
Додатковою зна х ідкою дослідження SteatoChoke стала тенденція до зниження рівня ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) і загального холестерину в жіночій популяції. Між точками часу TP0 та TP1 в учасниць жіночої статі було виявлено збільшення рівня холестерину ЛПНЩ за прийому плацебо (+6,82 мг/дл у групі плацебо за перші 3 тиж; p=0,181) та зниження при прийомі екстракту артишоку (–8,29 мг/дл; p=0,115). Для загального холестерину отримані результати свідчили про числове, але статистично незначуще збільшення в групі плацебо (+7,64 мг/ дл; p=0,242) та зниження в групі артишоку (–9,98 мг/дл; p=0,120). Ці зміни разом із тенденцією до зниження відсоткового вмісту жиру в організмі за даними біоімпедансного аналізу свідчать про те, що ефекти екстракту артишоку не обмежуються лише печінкою, а відображають системне покращення метаболізму жирів і вуглеводів.
Отже, екстракт артишоку є привабливим додатковим засобом для лікування МАСХП: він відпускається без рецепта, недорогий, добре переноситься та легко інтегрується в практику амбулаторної та стаціонарної допомоги.

Література
1. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol., 2024 Sep; 81 (3): 492-542. doi: 10.1016/j.jhep.2024.04.031. Epub 2024 Jun 7. PMID: 38851997.
2. Holländer et al. Artichoke leaf extract reduces steatosis and decreases liver size in prebariatric patients: A randomized placebo-controlled pilot trial – The SteatoChoke-Study, Journal of Clinical Lipidology, https:// doi.org/10.1016/j.jacl.2025.10.063.
3. Stefan N., Yki-Jär vinen H., Neuschwander-Tetri B. A . Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: heterogeneous pathomechanisms and effectiveness of metabolism-based treatment. Lancet Diabetes Endocrinol., 2025 Feb; 13 (2): 134-148. doi: 10.1016/S2213-8587(24)00318-8.

Підготував Ігор Петренко

Довідка «ЗУ»
В Україні доступним високодозовим препаратом екстракту артишоку є Артіхол від АТ «Київський вітамінний завод». 1 таблетка лікарського засобу містить артишоку сухого екстракту 200 або 400 мг, що спрощує дозування і покращує прихильність пацієнтів. Фармакологічні властивості обумовлені дією комплексу біологічно активних речовин, що входять до складу листя артишоку польового, а саме цинарін, фенокислоти, біофлавоноїди, аскорбінова кислота, каротин, вітаміни В1 і В2, інулін. Ці компоненти чинять жовчогінну, гепатопротекторну та сечогінну дію, також знижують уміст сечовини, атерогенного холестерину та цукру в крові. Артіхол виробляється із французької субстанції (Evear Extraction Vegetale et Aromas) – екстракт артишоку, стандартизований за вмістом основних активних речовин. Отже, Артіхол є надійним інструментом реалізації стратегії високодозової гепатопротекції артишоком, яка довела свою ефективність у клінічних дослідженнях.