bead-crumps
Стаття
30.01.2025
Сучасні принципи ад’ювантної терапії COVID-19
О.К. Дуда, І.В. Манжелєєва, А.Р. Вега, Л.П. Коцюбайло Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ
Пандемія гострого респіраторного захворювання, спричиненого новим коронавірусом SARS-CoV-2, кинула виклик системам охорони здоров’я в усьому світі. Згідно з даними літератури, 80% пацієнтів мають легкий або середній ступінь тяжкості перебігу хвороби, що не потребує госпіталізації. Основний тягар ведення таких пацієнтів покладений на первинну ланку надання медичної допомоги. Наразі в Україні відсутні чіткі рекомендації щодо ведення таких пацієнтів на амбулаторному етапі, а саме відсутність ефективного спостереження та профілактики важкого перебігу спричиняє значне навантаження на заклади вторинної та третинної медичної допомоги.
У статті наведенні дані останніх лабораторних та клінічних досліджень щодо ефективних засобів профілактики захворювання, схеми лікування на амбулаторному етапі, затверджені протоколом EVMS Critical Care COVID-19 Management Protocol від 28 вересня 2020 року.
Рекомендації включають динамічне спостереження пацієнта в домашніх умовах (включаючи пульсоксиметрію) та застосування лікарських засобів, а саме: мелатоніну, вітаміну С, вітаміну D, цинку, магнію та інших. Доведено, що окрім загальнозміцнювального ефекту наведені препарати впливають на попередження важкого перебігу захворювання, сприяють швидшому відновленню.
Ключові слова: фармакотерапія COVID-19, профілактика COVID-19, амбулаторне лікування, ад’юватна терапія.
Мета публікації: провести аналіз даних закордонного досвіду ведення пацієнтів, створити рекомендації щодо амбулаторного ведення пацієнтів з легким та середньо-тяжким перебігом COVID-19, розглянути принципи ад’ювантної терапії у госпіталізованих хворих.
Для даної роботи використовували бібліосемантичний та аналітичний методи. Проводили аналіз останніх наукових публікацій за даною темою таких електронних баз даних, як PubMed, Scopus, Cochrane.
Наприкінці 2019 року в провінції Хубей (Китай) було виявлено новий тип коронавірусу, який став причиною масивного спалаху атипових пневмоній з важким перебігом. Згодом інфекція стрімко поширилася по всьому світі, що призвело до пандемії. Наразі коронавірус характеризується важким гострим респіраторним синдромом коронавірусу 2 (SARSCoV2); захворювання, яке він спричинює, називається коронавірусною хворобою 2019 (COVID-19). Клінічний перебіг захворювання COVID-19 у дорослих варіює від безсимптомної інфекції до важкої пневмонії з гострим респіраторним дистрес-синдромом (ARDS) та поліорганною недостатністю. Уже більше ніж півроку системи охорони здоров’я багатьох країн борються з хворобою в умовах постійної зміни рекомендацій щодо ведення пацієнтів.
Вважається, що понад 80% пацієнтів, інфікованих коронавірусом нового типу, матимуть безсимптомний перебіг або легкий ступінь тяжкості, який не потребує госпіталізації в стаціонар. Однак неадекватне надання допомоги саме на амбулаторному етапі підвищує ризик важкого перебігу захворювання та збільшує навантаження на вторинні та третинні ланки.
Обмежений інформаційний ресурс щодо медикаментозних засобів профілактики, а також відсутність єдиного алгоритму ведення пацієнтів на амбулаторному етапі викликає складнощі у подальшому веденні пацієнта.
Найбільш ефективний спосіб профілактики COVID-19 – обов’язкове використання маски усіма категоріями осіб. Оскільки тяжкість захворювання залежить від кількості вірусу, що потрапила в організм, то зменшення цієї кількості при використанні фільтру хірургічної маски або респіратору попередить важкий перебіг захворювання.
Відповідно до останніх опублікованих даних, певну роль у профілактиці захворювання, крім соціального дистанціювання, дотримання гігієни рук та маскового режиму, грає використання лікарських засобів, що чинять загальнозміцнювальну дію. Крім того, наведені нижче препарати, за обмеженими даними досліджень, довели ефективність у профілактиці гострого респіраторного захворювання, викликаного SARS-CoV-2.
Зокрема, використання мелатоніну, згідно з дослідженням, опублікованим в червні 2020 року, в Клівленді, штат Огайо, зменшує ризик інфікування SARS-CoV-2 [1].
Крім мелатоніну, згідно з міжнародними рекомендаціями, запропоновано застосування з профілактичною метою й інших препаратів: вітаміну D, дефіцит якого пов’язаний з підвищеним ризиком зараження та важчим перебігом захворювання [2], вітаміну С та кверцетину, цинку та фамотидину. У складі певного етапу клінічних досліджень може застосовуватись назальний спрей з інтерфероном альфа для профілактики захворювання у медичних працівників [11].
Рекомендації щодо динамічного спостереження
Важливе значення на амбулаторному етапі має самомоніторинг пацієнтом загального стану, який включає оцінку симптомів (слабкість, головний біль, першіння у горлі, кашель, міальгії, нудота), вимірювання температури тіла двічі на добу, частоти пульсу, дихання, артеріального тиску та сатурації крові (за наявності пульсоксиметра). Для адекватного оцінювання сатурації, пацієнтам потрібно пояснити умови, за яких проводиться дослідження:
• Проводиться на теплих сухих кінцівках.
• Необхідно попередньо зняти лакове покриття на нігтях.
• Використовувати показники, зняті на середньому чи вказівному пальцях. Не рекомендовано знімати показники з мочки вуха та пальців ніг.
• Щоб визначити точний показник, вимірювання повинно тривати не менше 30 с, краще – 1 хв.
• За можливості – проводити кількаразовий моніторинг пульсоксиметрії протягом дня, а тенденцію до зниження розцінювати як несприятливу прогностичну ознаку. Значення SpO2<94% – показання для переведення пацієнта в умови стаціонару.
До Вашої уваги пропонуємо оновлену стратегію лікування COVID-19 (скорочений варіант), яка запропонована доктором Полом Е. Маріком – професором медицини, керівником відділення пульмонології та реанімації EVMS (медична школа Східної Вірджинії, Норфолк, штат Вірджинія). Доктор Марік написав понад 400 статей у рецензованих журналах, 80 розділів книг та 4 книги з критичної медицини. Професора цитували понад 35 000 разів у рецензованих публікаціях.
Рекомендації даного протоколу охоплюють окрім стаціонарного етапу лікування і дії профілактичного характеру, лікування в домашніх умовах, чого не має в наших національних протоколах. Саме адекватне надання допомоги на амбулаторному етапі зменшує ризик важкого перебігу захворювання та зменшує навантаження на заклади вторинної та третинної ланки.
EVMS Critical Care COVID-19 Management Protocol
(оновлений 28.09.2020 р.).
Це рекомендований підхід до ведення пацієнтів з COVID-19, заснований на найсучасніших даних літератури. У мінливих умовах сьогодення рекомендації постійно оновлюються відповідно до появи нової інформації.
Застереження! Інформація, представлена в цьому протоколі, адресована лікарям, які надають первинну допомогу, щодо засобів, які є високоефективними у зменшенні гіперзапального цитокінового шторму як основної причини смертності та захворюваності на COVID-19. Ці вказівки повинні використовуватись лише медичними працівниками при формулюванні свого підходу до COVID-19. Пацієнти повинні завжди проконсультуватися з лікарем перед початком будь-якого лікування.
Незважаючи на надзвичайно обмежені дані, наступна комбінація засобів може відігравати роль у профілактиці / полегшенні перебігу хвороби COVID-19. Слід зазначити, що нещодавня публікація вказує на те, що мелатонін зменшує ризик зараження COVID-19, а дефіцит вітаміну D збільшує ризик зараження та пов’язаний зі значно гіршим результатом. Перевага наведених нижче препаратів полягає в їхній невисокій вартості, широкому доступі та безпеці.
Рекомендовані засоби для профілактики захворювання:
– Вітамін С 500 мг/добу.
– Кверцетин 250 мг/добу.
– Цинк 75–100 мг/добу.
– Мелатонін: починати з 0,3 мг і підвищувати дозу, при гарній переносимості препарату – до 2 мг на ніч.
– Вітамін D3 1000–3000 од/добу.
– Фамотидин 20–40 мг/добу.
Пацієнтам з помірною вираженістю симптомів (на етапі лікування вдома) рекомендована наступна схема:
– Вітамін С 500 мг на добу.
– Кверцетин 250–500 мг на добу.
– Цинк 75–100 мг/добу.
– Мелатонін 6–12 мг на ніч (оптимальна доза невідома).
– Вітамін D3 2000–4000 од/добу.
– ASA (ацетилсаліцилова кислота) 81–325 мг/добу (у випадку відсутності протипоказань).
– Фамотидин 40 мг два рази на день (зменшити дозу при нирковій недостатності).
У пацієнтів із наявними симптомами респіраторного захворювання рекомендовано динамічне спостереження за допомогою домашньої пульсоксиметрії. Рівень сатурації нижче 94% є показанням для госпіталізації.
Схема ад’ювантної терапії пацієнтам з помірно вираженими симптомами (етап стаціонарного лікування):
– Вітамін С 500 мг перорально 2 рази на добу.
– Кверцетин 250–500 мг два рази на добу.
– Цинк 75–100 мг/добу.
– Мелатонін 6–12 мг на ніч (оптимальна доза невідома).
– Вітамін D3 20 000–60 000 МО разова пероральна доза.
Кальцифедіол 200–500 мкг є альтернативою. Після цього
слід використовувати вітамін D3 20 000 МО (або 200 мкг
кальцифедіолу) 1 раз на тиждень до виписки з лікарні.
– Еноксапарин 60 мг (0,6 мл) підшкірно на день.
– Фамотидин 40 мг два рази на день (зменшити дозу при
нирковій недостатності).
– Метилпреднізолон 40 мг кожні 12 год ; збільшити до 80 мг кожні 12 год у випадку недостатньої відповіді.
Для пацієнтів, у яких прогресують респіраторні симптоми (задишка; гіпоксія, що вимагає подачі кисню через назальні канюлі зі швидкістю потоку ≥4 л/хв – показання для госпіталізації до відділення інтенсивної терапії.
Базове лікування (протидія цитокіновому шторму в умовах палати інтенсивної терапії):
1. Метилпреднізолон 80 мг навантажувальна доза, потім 40 мг кожні 12 год протягом щонайменше 7 днів і до виведення із відділення інтенсивної терапії. У пацієнтів із недостатньою реакцією необхідно збільшити дозу до 80 мг кожні 12 год.
2. Аскорбінова кислота (вітамін С) 3 г внутрішньовенно кожні 6 год протягом щонайменше 7 днів та/або до виведення із відділення інтенсивної терапії. Звернути увагу на рівень глюкози при тестуванні глюкометрами (див. нижче).
3. Повна антикоагуляція. У випадку відсутності протипоказань рекомендовано проведення ПОВНОЇ антикоагуляції (при надходженні до відділення інтенсивної терапії) еноксипарином 1 мг/кг підшкірно кожні 12 год (доза коригується, якщо кліренс креатиніну <30 мл/хв). Гепарин рекомендується приймати у випадку кліренсу креатиніну <15 мл/хв.
Увага! Дострокове припинення вживання аскорбінової кислоти та кортикостероїдів, ймовірно, призведе до синдрому «рикошету».
Додаткові компоненти лікування («повний набір»):
4. Мелатонін 6–12 мг на ніч (оптимальна доза невідома).
5. Фамотидин 40–80 мг два рази на день (20–40 мг/день при нирковій недостатності).
6. Вітамін D3 20 000–60 000 МО разова пероральна доза.
Альтернативою є кальцифедіол 200–500 мкг. Після цього слід уводити D3 20 000 МО (або 200 мкг кальцифедіолу) 1 раз на тиждень до виписки з лікарні.
7. Тіамін 200 мг внутрішньовенно 2 рази на добу.
8. Аторвастатин 80 мг/добу.
9. Магній 2 г/добу довенно. Рівень Mg у плазмі крові слід утримувати в межах від 2,0 до 2,4 ммоль/л. Уникати розвитку гіпомагніємії, яка посилює цитокіновий шторм і подовжує інтервал QT.
10. Необов’язково: Ремдесивір 200 мг внутрішньовенно, навантажувальна доза, після чого 100 мг внутрішньовенно протягом 9 днів.
11. Антибіотики широкого спектра дії призначають за підозри на бактеріальну пневмонію з надлишковою активністю на основі рівня прокальцитоніну та виділення відповідної культури (без бронхоскопії).
12. Основний принцип інфузійної терапії – підтримка еуволемії.
13. Раннє призначення норадреналіну при гіпотонії.
14. Ескалація дихальної підтримки.
Рятувальні заходи («терапія відчаю»):
• Переливання плазми. Цей захід варто розглянути у пацієнтів з прогресуючою дихальною недостатністю на фоні терапії кортикостероїдами. Пацієнтам може знадобитися до п’яти переливань.
• Високі дози кортикостероїдів (болюсно 250–500 мг/ добу метилпреднізолону).
Моніторинг (діагностичні заходи):
1. Під час госпіталізації: прокальцитонін (ПКТ), С-реактивний білок (СРБ), (інтерлейкін-6) IL-6, (найтрійуретичний пептид) BNP, тропоніни, феритин, співвідношення нейтрофільних гранулоцитів та лімфоцитів, D-димер та Mg.
2. Щодня: СРБ, феритин, D-димер та ПКТ. Рівень СРБ та феритин корелюють зі ступенем тяжкості захворювання (хоча феритин має дещо більш запізнілу реакцію порівняно із СРБ).
3. У пацієнтів, які отримують внутрішньовенний вітамін С, монітор глюкози глюкометрами Accu-Chek™ призведе до хибно високих значень глюкози в крові. Тому для підтвердження рівня глюкози в крові рекомендується лабораторне визначення рівня глюкози.
Лікування після виведення з відділення інтенсивної терапії:
1. Еноксапарин 40–60 мг підшкірно щодня.
2. Метилпреднізон 40 мг на добу, з поступовою відміною.
3. Вітамін С 500 мг перорально.
4. Мелатонін 3–6 мг на ніч.
Лікування після виписки з лікарні:
1. Розглянути призначення антикоагулянтів з метою профілактики тромбозу глибоких вен у пацієнтів з високим ризиком тромботичних ускладнень.
2. Продовження курсу кортикостероїдів (керуючись рівнями СРБ).
3. Омега-3 жирні кислоти.
4. Аторвастатин 40 мг щодня.
5. Мелатонін.
6. Полівітаміни, включаючи комплекс вітамінів групи В та вітамін D.
