Предменструальный синдром В помощь практическому врачу

ВВЕДЕНИЕ

Предменструальный синдром (ПМС), или (синдром предменструального напряжения, предменструальная болезнь, циклический синдром) – сложный циклический симптомокомплекс, возникающий у некоторых женщин в предменструальные дни (за 2–10 дней до менструации) и характеризующийся психоэмоциональными, вегето-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, которые, в свою очередь, негативно сказываются на привычном для женщины образе жизни.

Определенную роль в проявлении симптомов ПМС играют провоцирующие факторы, такие как роды и аборты, нервно-психические стрессы,инфекционные заболевания. Точная причина развития циклического синдрома до сих пор неизвестна. Помимо этого, чаще ПМС наблюдается у эмоционально лабильных женщин с недостатком массы тела и женщин, занимающихся интеллектуальным трудом.

Частота предменструального синдрома полностью зависит от возраста женщины: чем старше – тем частота больше, и колеблется от 25 до 90 %. В возрасте от 19 до 29 лет ПМС наблюдается у 20 % женщин, после 30 лет синдром встречается примерно у каждой второй женщины. После 40 лет частота достигает 55 %. Были также зарегистрированы случаи, когда предменструальный синдром наблюдался у девушек сразу по наступлению менархе.

На сегодняшний день этиопатогенетические механизмы синдрома недостаточно изучены. Существует множество теорий, объясняющих появление симптоматики ПМС, это:

• гормональная;
• аллергическая;
• теория «водной интоксикации»;
• теория гиперадренокортикальной активности и увеличения альдостерона;
• теория психосоматических нарушений.

Самой первой сложившейся теорией предменструального синдрома является гормональная, основоположником которой был Роберт Франк. В 1931 году он предположил, что предменструальный синдром обусловлен нарушением соотношения эстрогенов и прогестерона в лютеиновой фазе менструального цикла. Избыток первого гормона и недостаток второго способствует развитию таких симптомов, как, головная боль, адинамия, повышенная утомляемость, снижение диуреза. Объясняется это тем, что большое количество эстрогенов вызываетгипогликемию, что характеризуется чувством усталости, а недостаток прогестерона приводит к задержке жидкости в организме. Основным положением гормональной теории является тезис: «ПМС не существует без овариальной активности», то есть предменструальный синдром не может возникнуть до полового созревания, после менопаузы, в период беременности и у женщин, у которых отсутствуют яичники.

На сегодняшний день имеются работы, которые доказывают, что гормональный фон женщины при ПМС не изменяется. В связи с этим, можно предположить, что предменструальный синдром развивается не только от дефицита прогестерона, но и от особенностей его метаболизма в ЦНС. При нормальном метаболизме прогестерон способен образовывать аллопрегнанолон, который стимулирует ГАМК-А рецепторы, а также повышает активность хлоридных ионных канальцев нейронных мембран, обеспечивая седативный эффект. При нарушениях метаболизма прогестерона в ЦНС гормон образует прегнанолон, который является антагонистом А- и В-ГАМК рецепторов, наличие которых может объяснить клинические проявления ПМС. Также прегнаналон может вызвать депрессию, часто встречающуюся при предменструальном синдроме. Помимо этого, в гормональной теории возникновения ПМС рассматриваются изменения содержания андрогенов, кортикостероидов, а также гиперпродукция задней и средней долей гипофиза.

Согласно аллергической теории, предменструальный синдром является результатом гиперчувствительности к эндогенному прогестерону. Доказать ее сущность можно с помощью положительной внутрикожной пробы с половыми стероидными гормонами в лютеиновую фазу менструального цикла.

Теория «водной интоксикации» гласит о том, что задержка жидкости у больных ПМС обусловливается нейроэндокринными нарушениями, например, изменениями в системе «ренин-ангиотензин-альдостерон». Предполагается, что повышение секреции адренокортикотропного гормона гипофизом под влиянием стресса, а также высоких уровней гормоновсеротонина и ангиотензина II влияет на увеличение образования альдостерона. Ангиотензиноген, в свою очередь, секретируется печенью под влиянием эстрогенов, а ренин является ферментом, превращающим ангиотензиноген в ангиотензин.

Теория гиперадренокортикальной активности и увеличения альдостерона строит гипотезу о том, что эстрогены способны увеличивать уровень ренина в плазме крови, посредством увеличения ангиотензиногена печенью, в связи с чем увеличивается активность гормонов ренин и ангиотензин II, что приводит к избытку альдостерона. В свою очередь прогестерон увеличивает активность ренина, вследствие чего увеличивается секреция и выведение альдостерона. Так, при альдостеронизме в почечных канальцах происходит обратное всасывание натрия, в ходе которого теряется калий и кальций, а также накапливается жидкость в тканях, прогестерон – антагонист альдостерона, значит, при его недостаточности возможно развитие явления вторичного гиперальдостеронизма.

Наиболее современной теорией генеза ПМС является теория «нарушения обмена нейромедиаторов в ЦНС». Согласно данной теории, предменструальный синдром можно рассматривать как функциональное расстройство центральной нервной системы из-за действия внешних факторов на фоне врожденной или же приобретенной лабильности гипоталамо-гипофизарноовариальной системы.

В последние годы в патогенезе ПМС значительное внимание уделяют пептидам интермедиальной доли гипофиза: меланостимулирующему гормону. Данный гормон под влиянием половых стероидов и при взаимодействии с эндорфином может способствовать изменениям настроения. Эндорфины также могут быть причиной изменения настроения, поведения, повышения аппетита и чувства жажды.

В отдельных случаях результатом вызванного эндорфинами увеличения уровней пролактина, вазопрессина и ингибирующего влияния их на действие простагландина Е, могут быть нагрубание молочных желез, запоры, задержка жидкости в организме и метеоризм.

Помимо всего прочего, развитие предменструального синдрома может быть связано с наличием авитаминоза в лютеиновую фазу менструального цикла.

Менструальные циклы женщины непосредственно связаны с яичниками и, соответственно, с эстрогенами. Самый активный гормон группы эстрогенов – эстрадиол, синтезирующийся вфолликулах, два остальных эстрогена, являющихся производными эстрадиола, синтезируются ещё в надпочечниках и плаценте. В период менструального цикла эти гормоны индуцируютпролиферацию эндометрия и эпителия влагалища, а также усиление секреции слизи цервикальными железами. Помимо этого, секреция эстрогенов стимулирует проявление вторичных половых признаков у женщин, увеличение молочных желёз в период беременности, синтез ряда транспортных белков и регулирует лютеинизирующий гормон и гонадолиберин.

Прогестерон, в свою очередь, вырабатывается жёлтым телом яичника, плацентой и надпочечниками. Он образуется во второй половине менструального цикла, действуя на эндометрий и индуцируя секрецию слизи. Также как и эстроген, прогестерон отвечает за увеличение молочных желёз женщины во время беременности.

Клиническая картина предменструального синдрома характеризуется своим симптоматическим многообразием. Она включает в себя:

• психоэмоциональные симптомы (раздражительность, депрессию, плаксивость);
• симптомы вегето-сосудистых нарушений (головная боль, тошнота, рвота, боли в сердце);
• симптомы, отражающие обменно-эндокринные нарушения (нагрубание молочных желез, отеки, зуд, повышение температуры тела и др.).

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют четыре основных клинической формы болезни: нервно-психическая, отечная, цефалгическая и кризовая. Помимо этого, в зависимости от количества, длительности и интенсивности симптомов во время ПМС различают легкую и тяжелую формы течения заболевания. К легкой форме ПМС относят состояние, при котором наблюдается 3–4 симптома за 2–10 дней до менструации, к тяжелой форме относят состояние, которому характерно проявление 5–12 симптомов за 3–14 дней до начала менструации. Также выделяют три стадии синдрома: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Клиника нервно-психической формы ПМС выражена такими симптомами, как раздражительность, депрессия, слабость, агрессивность, плаксивость, а также повышенная чувствительность к запахам и звукам, онемение конечностей, нагрубание молочных желез и метеоризм. Отмечено, что если у молодых женщин при данной форме предменструального синдрома преобладает депрессия, то в переходном возрасте превалирует агрессивность. Нервно-психическая форма занимает первое место по распространенности среди других форм, она наблюдается примерно у 43,3 % больных женщин. Средний возраст пациенток с данной формой ПМС составляет 33±5 года. В раннем репродуктивном возрасте данная форма регистрируется у 18 %, в активном репродуктивном – у 69 %, в позднем – у 40 % страдающих предменструальным синдромом.

В клинической картине отечной формы ПМС преобладает болезненность молочных желез, отечность лица и конечностей, вздутие живота, зуд кожи, а также потливость, раздражительность и слабость. У большинства женщин с ПМС в лютеиновую фазу наблюдается задержка жидкости до 500–700 мл. Отечная форма предменструального синдрома занимает третье место по распространенности среди других форм циклической болезни, уступая нервно-психической и цефалгической (встречается у 20 % женщин). Данная форма ПМС является наиболее распространенной у женщин раннего репродуктивного возраста (≈ 46 %), а реже всего отечная форма встречается у женщин активного репродуктивного возраста (≈ 6 %).

Клинической картине цефалгической формы предменструального синдрома характерны головные боли, раздражительность, тошнота, рвота, головокружение, повышенная чувствительность к запахам и звукам, депрессии, боли в сердце, нагрубание молочных желез, онемение рук, потливость. Головная боль при данной форме болезни пульсирующая, дергающая и начинается в височной доле. Цефалгической форме ПМС характерно тяжелое течение с постоянными рецидивами. По распространенности данная форма занимает второе место и встречается примерно у 20 % страдающих синдромом женщин. Наиболее часто наблюдается у больных раннего и позднего репродуктивного возраста (≈ 32 % и 20 %, соответственно).

При кризовой форме ПМС ярко выражены симпатоадреналовые кризы, которые начинаются с повышения артериального давления, появления страха смерти, чувства сдавления груди, онемения конечностей. Кризы, как правило, возникают вечером или ночью и заканчиваются обильным мочеотделением. Такие кризы могут быть результатом продолжительных стрессов, усталости, инфекций. Данная форма – наиболее тяжелое проявление предменструального синдрома, однако наименее распространенное. Всего у 4 % больных женщин раннего репродуктивного возраста наблюдается кризовая форма ПМС, у 12,5 % больных активного фертильного возраста и у 20 % позднего.

Однако помимо этих основных четырех форм предменструального синдрома, существует атипичная форма, включающая в себя гипертермическую, гиперсомническую формы, офтальмоплегическую форму мигрени, а также циклические аллергические реакции.

Гипертермической форме характерно повышение температуры тела во вторую фазу и ее снижение с началом менструации, гиперсомнической форме – сонливость в эту фазу менструального цикла. Офтальмоплегическая форма мигрени характеризуется односторонним закрытием глаза, а также гемипарезом в лютеиновую фазу. Циклические аллергические реакции включают в себя язвенный гингивит и стоматит, рвоту, бронхиальную астму, иридоциклит, менструальную мигрень.

На сегодняшний день известно более 200 симптомов предменструального синдрома, однако наиболее распространенными считаются раздражимость, напряженность и дисфория.

В связи с тем, что симптомов ПМС насчитывается огромное количество, в диагностике заболевания имеются некоторые трудности. Основой проведения диагностики является цикличность патологических симптомов, возникающих за несколько дней до менструации. Женщины, страдающие данным синдромом зачастую обращаются к специалистам разных профессий в зависимости от преобладания тех или иных симптомов, однако иногда врачи, не подозревая у пациентки ПМС, считают лечение этих симптомов положительным, хотя на самом деле такой же эффект будет и без лечения сразу по началу первой фазы менструального цикла, а с наступлением через месяц лютеиновой фазы отмечается только ухудшение состояния больной.

Нередко установлению диагноза помогает ведение женщиной своеобразного дневника, в котором ежедневного в течение всего менструального цикла отмечаются все симптомы. Помимо этого, необходимо проведение электроэнцефалограммы и реоэнцефалографии сосудов головного мозга, определение пролактина, прогестерона в крови до и во время менструации. В зависимости от тяжести заболевания и возраста больной также оценивают состояние центральной нервной системы, уточняют уровни поражения головного мозга с помощью рентгенологических и нейрофизиологических исследований.

При нервно-психической форме ПМС необходимо проконсультироваться у невролога и психиатра, которые, как правило, назначают проведение ЭЭГ, РЭГ и краниографию. При отечной форме необходимо следить за диурезом и количеством выпитой жидкости в течение 3–4 дней до и во время менструации (в нормальном состоянии жидкости выделяется на 300–400 мл больше, чем выпивается). При данной форме циклического синдрома возможно назначение маммографии, также определяют показатели остаточного азота и креатинина, исследуют выделительную функцию почек. При цефалгической форме предменструального синдрома наблюдаются изменения костей свода черепа и турецкого седла, в связи с чем проводят их рентгенографию, выполняется ЭЭГ, РЭГ, изучается состояние глазного дна. Рекомендуется проконсультироваться у невропатолога, окулиста и аллерголога. При кризовой форме ПМС измеряется диурез, количество выпитой жидкости и артериальное давление. Проводится ЭЭГ, РЭГ сосудов головного мозга, краниография.

Главной целью лечения предменструального синдрома является нормализация функций гипоталамуса, дегидратация, а также устранение сопутствующих женских заболеваний, инфекций и токсикоза. Лечение ПМС зависит от тяжести течения синдрома, начальный курс которого длится около одного года. Улучшения состояния можно добиться только путём трёхмесячного цикла терапии с перерывом в 2–3 месяца, а при появлении рецидива курс лечения необходимо вновь продолжить.

Основными методами лечения предменструального синдрома являются фармакотерапия, гормональная терапия и немедикаментозное лечение. При положительном эффекте от проводимой терапии, рекомендуется профилактическое поддерживающее лечение, включающее витаминные препараты и транквилизаторы.

Немедикаментозное лечение включает всевозможные виды массажа, бальнеотерапию, физиотерапию, а также рефлексотерапию. Помимо этого, назначают до 10 процедур эндоназального электрофореза с витаминами В1 с пятого дня менструального цикла. Сеансы рефлексотерапии проводятся через каждые 1–2 дня. В зависимости от тяжести течения заболевания план лечения может меняться. Так, при лёгких формах ПМС сначала назначается аэротерапия, бальнеотерапия, затем рекомендуется проводить гидроаэроионотерапию, общую франклинизацию, электросон, гальванизацию. После перерыва в 6–8 недель применяют курс электрофореза кальция, бальнеотерапия и санаторно-курортное лечение.

Гормональная терапия проводится при недостаточности второй фазы менструального цикла и заключается в применении гормонов, таких как прогестерон, эстроген-гестагенные препараты, бромокриптин и других. Как правило, прогестерон назначают на фоне применения диуретиков в лютеиновую фазу менструального цикла ежедневно до менструации. Девушкам переходного возраста гестагены назначают в сочетании с андрогенами. При ановуляции в репродуктивном возрасте или в пременопаузе в первую фазу цикла назначают эстрогены, а во вторую – гестагены с андрогенами по 10–15 мг в сутки.

Основной целью фармакотерапии ПМС является облегчение симптомов, присутствующих почти у 80 % женщин. Фармакологический метод должен протекать с правильно дозированной физической нагрузкой, полноценным сном и отдыхом, а также правильным питанием. Фитопрепараты, психотропы, антиоксиданты, микроэлементы и некоторые другие помогают снять симптомы и улучшить качество жизни.

Организм женщины следует поддерживать следующими препаратами:

• кальций и витамин В6, влияющие на эндокринную систему, которые, в свою очередь, приносят облегчение и уменьшают повышенную агрессивность и депрессивность;
• препараты, оказывающие ангиопротекторное действие (витамины С, А, Е, принимающие участие в реакции тканевого метаболизма и микроэлементы, такие как цинк, медь, селен, осуществляющие контроль над реакциями окисления и предотвращающие появление в организме токсических продуктов);
• препараты, обладающие психотропными и седативными свойствами (группы ноотропов);
• фитопрепараты.

Дефицит Mg и В6 вызывают:  дистресс, тревогу, депрессию.

Нарушения обмена Mg играют одну из ключевых ролей в патогенезе и клинических проявлениях ПМС – 6 из 10 пациенток имеют гипомагниемию, пик дефицита магния совпадает с патологическим дисбалансом половых гормонов, что проявляется в нервно-психической и вегето-сосудистой симптоматике.

Применение препаратов Mg оказывает выраженный клинический эффект у женщин с ПМС, также отмечен четкий потенциирующий эффект препаратов Mg на другие виды терапии ПМС.

Мы проводили коррекцию содержания Мg с помощью отечественного препарата «Магникум» производства ПАО «Киевский витаминный завод».

Препарат «Магникум» нормализует баланс магния в организме при:

• предменструальном синдроме,
• психо-вегетативных расстройствах,
• прегравидарной подготовке к беременности,
• гиперплазии эндометрия,
• длительном стрессе.

Рекомендованная схема приема препарата «Магникум» – по 1-2 таб. 3 раза в день, курсами 1- 1,5 месяца.

Профилактика предменструального синдрома заключается в изменении привычного образа жизни и витаминотерапии. Необходимо исключить стрессовые ситуации, резкие смены климата, аборты и применение комбинированных оральных контрацептивов. Положительно сказывается регулярное выполнение различных аэробных упражнений, сеансы релаксации, медитация или йога. Помимо этого, ни в коем случае нельзя злоупотреблять кофеином и алкоголем, также желательно принимать еду небольшими порциями в течение всего дня, чтобы исключить длительные периоды времени без пищи. Желательно следить за приемом витаминов, так для профилактики раздражительности и усталости рекомендуется принимать 100 мг витамина В6, 400 мг магния и 1000 мг кальция, а витамин E может быть полезен для молочных желез.

ЛИТЕРАТУРА

1. Oxidant/antioxidant status in premenstrual syndrome / [Duvan C.I., Cumaoglu A., Turhan N.O. et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. – 2010. – Vol. 177. – P. 211–219.
2. Premenstrual dysphoric disorder – review of actual findings about mental disorders related to menstrual cycle and possibilities of their therapy / [Zukov I, Ptacek R, Raboch J et al.] // Prague Med. Rep. – 2010. – Vol. 111, № 1. – Р. 12–24.
3. Серов В.Н. Предменструальный синдром: тактика ведения пациенток в амбулаторно-поликлинической практике / В.Н. Серов, В.Л. Тютюнник, М.А. Твердикова // РМЖ Мать и дитя. Акушерство и гинекология. – 2010, № 19.
4. Аганезова Н.В. Предменструальный синдром: нейроиммуноэндокринные  Соотношения  / Н.В. Аганезова, А.Б. Чухловин // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – № 4. – С.32-39.
5. Аганезова Н.В. Роль наследственных и гормональных факторов в развитии предменструального синдрома / Н.В. Аганезова  // Журнал акуш. и жен. бол. – 2011. – LX: 1. – С. 12-19.
6. Decreased blood serotonin in the premenstrual phase enhances negative mood in healthy women / [Kikuchi H., Nakatani Y., Seki Y. et al.] // J. Psychosom. Obstet.  Gynaec. – 2010. – Vol.31, № 2. – Р. 83-89.

Передменструальний синдром. На допомогу лікареві-практику

Е.Б. Яковлева, д. мед. н., професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології Навчально-наукового інституту післядипломної освіти Донець¬кого національного медичного університету ім. Максима Горького

О.М. Бабенко, к. мед. н., доцент кафедри акушерства, гінекології та перинатології Навчально-наукового інституту післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. Максима Горького

О.Н. Пилипенко, к. мед. н., доцент кафедри акушерства, гінекології та перинатології Навчально-наукового інституту післядипломної освіти Донецько¬го національного медичного університету ім. Максима Горького

Передменструальний синдром (ПМС) – складний циклічний симптомокомплекс, що виникає у деяких жінок у передменструальні дні та характеризується психоемоційними, вегето-судинними і обмінно-ендокринними порушеннями.

На сьогодні етіопатогенетичні механізми синдрому недостатньо вивчені. Існує безліч теорій, що пояснюють появу симптоматики ПМС. Найсучаснішою теорією походження ПМС є теорія порушення обміну нейромедіаторів в ЦНС. Залежно від переважання тих чи інших симптомів виділяють чотири основні клінічної форми хвороби. Крім цього, в залежності від кількості, тривалості й інтенсивності симптомів під час ПМС розрізняють легку і важку форми перебігу захворювання. Також виділяють три стадії синдрому: компенсовану, субкомпенсовану і декомпенсовану.

У зв’язку з тим, що симптомів ПМС налічується величезна кількість, у діагностиці захворювання є деякі труднощі. Основою проведення такої є циклічність патологічних симптомів, що виникають за кілька днів до менструації. Основними методами лікування ПМС є фармакотерапія, гормональ¬на терапія і немедикаментозне лікування. При позитивному ефекті від проведеної терапії рекомендується профілактичне підтримуюче лікування, що включає вітамінні препарати і транквілізатори.

Ключові слова: передменструальний синдром, гормони, вітамінотерапія.

Стаття надана мовою оригіналу