Синдром сухого глаза и утомление глаз

В конце сентября состоялось интересное для украинского офтальмологического сообщества событие. По инициативе ОО «Ассоциация детских офтальмологов и оптометристов Украины» был проведен семинар «Офтальмологическая школа для врачей. Офтальмологические катастрофы», в рамках которого ведущие отечественные специалисты представили новые научные данные по профилактике и лечению офтальмопатологии. Современным подходам к пониманию и лечению пациентов с глазной усталостью и синдромом сухого глаза (ССГ) посвятил свой доклад член-корреспондент НАМН Украины, председатель правления ОО «Ассоциация детских офтальмологов и оптометристов Украины», заведующий кафедрой офтальмологии и оптометрии последипломного образования ИПО Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Сергей Александрович Рыков.

Согласно определению Tear Film and Ocular Surface Dry Eye Workshop II, ССО — это многофакторное заболевание поверхности глаза, характеризующееся потерей гомеостаза слезной пленки (СП) и сопровождающееся глазными симптомами, при которых нестабильность СП и гиперосмолярность, воспаление и повреждение поверхности глаза, а также нейросенсорные аномалии играют этиологическую роль.
Частота возникновения ССО варьирует от 5 до 70%. Наиболее распространенным является ССО с чрезмерным испарением слезы, который чаще встречается у женщин, чем у мужчин, его проявления усиливаются с возрастом.
В качестве маркера функции слезных желез используется лизоцим: изменения его уровня могут указывать на нарушение целостности СЖ. Важно также содержание иммуноглобулинов, которые синтезируются плазматическими клетками: секреторный IgA является основным иммуноглобулином в СЖ, IgG и IgE присутствуют в более низких концентрациях.
К факторам, связанным с ССО, относятся лекарственные препараты, в частности:

• антигистаминные средства;
• антигипертензивные средства;
• анксиолитики и антидепрессанты, антихолинергические препараты;
• диуретики;
• системные гормональные, нестероидные и противовоспалительные средства, ингаляционные кортикостероиды;
• местные капли с консервантами;
• изотретиноин.

На развитие ССО также влияют заболевания и внешние факторы:

• кожные заболевания век;
• офтальмохирургия, включая замену хрусталика, рефракционную хирургию и хирургию век;
• химические и термические ожоги конъюнктивы;
• системные заболевания;
• сниженная чувствительность роговицы из-за длительного использования контактных линз, вирусных инфекций или других нейротрофических факторов;
• длительная работа за экранами;
• факторы окружающей среды (дым, низкая влажность воздуха);
• избыток или недостаток витаминов.

Отдельно спикер остановился на самой распространенной причине развития ССО – работе за компьютером. В частности, ухудшают состояние поверхности глаза:

• постоянное перемещение взгляда «бумага – клавиатура – экран»;
• низкая яркость монитора;
• устаревшие технологии экранов (на основе электронно-лучевых трубок);
• расстояние от глаз до монитора <30 см;
• слишком яркое освещение рабочего стола и экрана;
• световые блики на экране монитора, стенах комнаты, рабочем столе;
• нарушение правила расположения центра монитора.

ССО может быть связан с:

• недостаточной выработкой слезной жидкости:
  • синдромом Шегрена;
  • заболеванием слезной железы с ее обструкцией;
  • системными лекарствами (антигистаминными, диуретиками, β-блокаторами);
• чрезмерным испарением слезной жидкости:
  • недостаточностью липидного слоя;
  • нормальным количеством, но низким качеством синтезируемой слезы;
  • дисфункция мейбомиевых желез.

К симптомам сухого глаза относятся:

• покалывание, жжение, ощущение давления в глазах;
• ощущение инородного тела в глазу;
• чрезмерное слезотечение (как защитная реакция глаза);
• ощущение боли в области глаза;
• покраснение глаза;
• размытость зрения (временная);
• ощущение тяжести век, чрезмерное моргание;
• усталость глаз и невозможность носить контактные линзы;
• отсутствие способности плакать на тяжелых стадиях.

ССО у детей чаще называют зрительным компьютерным синдромом. Но при наличии у ребенка ревматоидного артрита, врожденной глаукомы, сахарного диабета или хронического рецидивного увеита ССО может быть связан с ними.
Также 100% детей, пользующихся контактными линзами, имеют ССО. Субъективные проявления зависят от возраста: в 3–6 лет проявления наблюдаются лишь в 14,3% случаев, в 12–18 лет — в 89%. Основной механизм развития сухого глаза у детей заключается в нарушении СП при нормальной продукции.
Профессор отметил, что развитие ССО также связано с рефракционной хирургией, которая является одной из самых распространенных плановых операций в мире. Причинами возникновения ССО после этого вмешательства являются травмирование эпителия роговицы, транссекция и денервация нервов роговицы, рост количества провоспалительных факторов, использование глазных капель (приводит к снижению плотности чашевидных клеток).
Что касается диагностики, докладчик отметил, что не существует единого «золотого стандарта» среди симптомов и признаков для установления диагноза ССО. Первичная диагностика основывается на сборе анамнеза и жалоб пациента.
Для определения ССО рекомендуется оценивать стабильность слезы с помощью щелевой лампы после инстилляции флуоресцеина натрия или с помощью кератографа. В результате исследования определяется время разрыва СП — интервал между полноценным морганием и появлением первого разрыва СП. Если он меньше 10 с, это может быть ССО.
Во время кератографии в контексте ССО обязательно проводятся:

• оценка времени неинвазивного разрыва СП – измеряется в течение нескольких секунд без использования флуоресцеина;
• мейбография – полученные изображения можно сравнить с референтными на шкалах сравнения;
• определение количества и качества СС – это возможность оценить высоту слезного мениска, липидного слоя и динамику СС.

Во время проведения теста с флуоресцеином необходимо оценивать и состояние роговицы через 1–3 мин после инстилляции. Если на роговице более 5 точек, которые окрасились, это является признаком ССО.
Тест с лизаминовым зеленым позволяет оценить поражение краев век и конъюнктивы. Результат можно считать положительным при наличии более 9 точек. В случае окрашивания более 2 мм в длину и более 25% в сагитальном срезе может идти речь об эпителиопатии края века.
Важна также оценка век на наличие блефарита и демодекса, эпителиопатии края века. Также оцениваются состояние мейбомиевых желез, прилегание и полное закрытие век.
Рекомендуются дополнительные обследования для выявления сопутствующей глазной усталости: визиометрия, скиаскопия, определение объемов абсолютной аккомодации, резерва относительной аккомодации.
В начале лечения необходимо донести до пациента информацию о его состоянии и плане терапии. Всем пациентам с ССО рекомендуется соблюдать зрительную гигиену, которая включает:

• модификацию окружающей среды (увлажнение воздуха);
• исключение прямых потоков воздуха в глаза;
• сокращение времени, проводимого за экранами.

Важной частью терапии является выявление и устранение (по возможности) факторов, провоцирующих ССО; назначение искусственных слез (ИС) и средств для гигиены век; назначение ω3-жирных кислот.
При выраженном ССО рекомендуется:

• бесконсервантные ИС;
• временная окклюзия слезоотводящих путей;
• специальные мази на ночь и увлажняющие очки;
• интенсивная импульсная световая терапия;
• местные противовоспалительные средства;
• инструментальное прогревание и/или экспрессия мейбомиевых желез.

В случае тяжелых проявлений ССО к терапии могут добавляться следующие методы:

• сывороточные глазные капли;
• топические секретагоги;
• терапевтические контактные линзы;
• подшивание амниотической мембраны;
• хирургическая окклюзия слезоотводящих путей;
• тарзорафия.

Симптомы ССО начинают исчезать при использовании СС в течение месяца по 4 раза в сутки, но общее состояние улучшается только в течение нескольких месяцев регулярного использования.
С.О. Рыков подробно остановился на определенных закономерностях состава, использования и эффективности капель:

• комбинированные формулы более эффективны, чем мономолекулярные;
• сочетание карбоксиметилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты (ГК) более эффективно, чем их отдельное использование;
• ГК и гиалуронат натрия действуют лучше при добавлении трегалозы;
• действие карбоксиметилцеллюлозы усиливается глицерином;
• CoQ10 усиливает действие ГК;
• рекомендуемая частота применения – 4 раза в сутки;
• для преодоления проявлений ССО требуется длительный комплаенс с соблюдением рекомендуемой частоты применения;
• более высокие концентрации липосом повышают эффективность капель;
• капли с более низкой осмолярностью являются более эффективными;
• капли с более высоким содержанием фосфолипидов лучше подходят для ССО с чрезмерным испарением слезы, а осмопротекторы – для ССО с высокой осмолярностью СП.

Что касается использования ω3-жирных кислот, Сергей Александрович отметил, что их основное действие при ССО заключается в уменьшении воспаления век и улучшении функционирования мейбомиевых желез. В ряде исследований были зафиксированы статистически и клинически значимые изменения, преимущественно у пациентов старших возрастных групп.
Самая современная методика лечения ССО — интенсивная импульсная световая терапия. Этот метод прекрасно зарекомендовал себя при дисфункции мейбомиевых желез. У 87% пациентов улучшается время разрыва СП, 93% отмечают субъективное улучшение симптомов ССО. Процедура безопасна, с единственным побочным эффектом в виде временного покраснения и отека век. Однако следует помнить, что длительного эффекта этим методом достичь трудно, и симптомы обычно восстанавливаются примерно через 9 месяцев.
Доступным лечением является аутологичная сыворотка — это глазные капли, которые изготавливаются из крови пациента. Отличается от СС наличием природных факторов роста и протеинов. Может улучшать заживление роговицы и регенерацию нервов.
Останавливаясь на проблеме глазной усталости, докладчик отметил, что она всегда наблюдается в контексте компьютерного зрительного синдрома. Симптомами астенопии являются:

• ощущение усталости и перенапряжения глаз, зрительный дискомфорт;
• ощущение сухости, жжения или раздражения глаз;
• затуманивание зрения, особенно при переведении взгляда с близкого расстояния вдаль;
• чувствительность к яркому свету;
• головная боль;
• боль в области шеи и плеч;
• нарушение аккомодации и двоение в глазах.

ССО является компонентом астенопии, поэтому ранее упомянутые методы терапии также важны для облегчения состояния пациента.
Особое внимание профессор обратил на глазные капли Гилайс – средство, соответствующее мировым рекомендациям. Содержит высокую концентрацию ГК (0,4%) высокой молекулярной массы, не содержит консервантов. Благодаря мукомиметическим, мукоадгезивным и вязкоупругим свойствам ГК Гилайс улучшает стабильность СП и обеспечивает комфорт поверхности глаза – смазывает, увлажняет и защищает.
Гилайс и Гилайс Кеа – это идеальные природные лубриканты с высокими реологическими свойствами, которые:

• обеспечивают длительное пребывание на поверхности, формируя вязкоупругий гель, благодаря высокой концентрации ГК;
• имеют физиологический рН 7,3 благодаря фосфатному буферу;
• способствуют восстановлению слоев СЗ;
• имеют высокий профиль переносимости, поэтому могут использоваться без ограничения количества инстилляций;
• улучшают оптическое качество изображения;
• обладают противовоспалительным и антиоксидантным действием;
• способствуют регенерации и заживлению дефектов роговицы.

Особенности офтальмологической изотонической мази Гилайс Кеа:

• препарат выбора при ночном лагофтальме;
• эффективна при разрушении липидного слоя СР;
• обеспечивает более длительное пребывание на поверхности – от 6 часов;
• выбор при травматических повреждениях роговицы и последствиях кератитов;
• не имеют аналогов на рынке Украины.

Для антиоксидантной защиты сетчатки может быть рекомендован Оптикс Премиум, который имеет научно обоснованную формулу, содержит европейское вещество лютеин и изготовлен с использованием современных технологий. Это средство положительно влияет на остроту зрения и надежно защищает сетчатку. Оптикс Премиум содержит компоненты с противовоспалительным эффектом, оказывает нейропротекторное действие и предотвращает прогрессирование возрастных заболеваний глаз. Рекомендуется по 1 капсуле в сутки в течение 2-3 месяцев в следующих случаях:

• студентам (в возрасте ≥18 лет) при зрительной нагрузке;
• социально активным людям ≥40 лет и пациентам пожилого возраста;
• пациентам с возрастной макулярной дегенерацией;
• в комплексной терапии глаукомы, диабетической ретинопатии, ССО;
• в пред- и послеоперационных периодах.

Подготовила Елена Костюк