Псевдоэксфолиативная и пигментная глаукома: эпидемиология, механизмы развития, современные подходы к диагностике и лечению

Глаукома — это гетерогенная группа прогрессирующих заболеваний, приводящих к необратимой слепоте. Синдромы псевдоэксфолиации (ПЭКС) и пигментной дисперсии являются распространенными причинами вторичной глаукомы. Соответствующие отложения могут препятствовать работе трабекулярной сети, что приводит к затруднению оттока водянистой влаги (ВВ), глазной гипертензии и нейропатии зрительного нерва.

Глаукому классифицируют по форме иридокорнеального угла: открытоугольная (рис. 1а) или закрытоугольная (рис. 1б), а также по этиологии: первичная и вторичная. Угол, образованный на пересечении радужки и роговицы, содержит трабекулярную сеть (ТС) – сложную, фенестрированную структуру, которая служит дренажной системой для ВВ. ВВ – это прозрачная жидкость, которая активно вырабатывается цилиарными отростками, а также заполняет переднюю полость глаза (рис. 1в). ВВ питает роговицу, хрусталик и ТС. Уровень ВВ помогает поддерживать гомеостаз внутриглазного давления (ВГД). Неадекватная выработка ВВ приводит к повышению ВГД, что вызывает повреждение зрительного нерва и прогрессирующую потерю зрения. Вначале глаукома проявляется значительными колебаниями ВГД в течение 24-часового периода.

Примечания: а) открытый иридокорнеальный угол. Анатомический угол (<40°) между радужкой и роговицей позволяет ВЖ, продуцируемой цилиарным телом, вытекать из глаза через ТС; б) закрытый иридокорнеальный угол. Смещение радужки и хрусталика приводит к закрытию иридокорнеального угла (<15° или менее), что препятствует адекватному оттоку ВВ через ТС; в) физиологические пути оттока ВВ. Трабекулярный путь дренирует 75–90 % ВВ через ТС и водянистые вены. Увеосклеральный путь отводит 10–25 % ВВ через зрачок и склеру. Оба пути оттока расположены под иридокорнеальным углом; г) значительные колебания ВДД на ранней стадии глаукомы.
Сornea – роговица; open angle – открытый угол; iris – радужка; ciliary body – цилиарное тело; lens – хрусталик; TM – трабекулярная сетка; АС – передняя камера; closed angle – закрытый угол; trabecular pathway – трабекулярный путь; aqueous veins – водянистые вены; sclera – склера; uveoscleral pathway – увеосклеральный путь; IOP (mmHg) – ВГД (мм рт. ст.); day – день; night – ночь; diurnal variation – суточные колебания.

Примечания: а) схематическое изображение слоев сетчатки – сверху вниз: слой нервных волокон сетчатки (RNFL), слой ганглиозных клеток (GCL), слой внутреннего сплетения (IPL), внутренний ядерный слой (INL), слой внешнего сплетения (OPL) , внешний ядерный слой (ONL), внутренний и внешний сегменты фоторецепторов (IS/OS), пигментный эпителий сетчатки (RPE); б) гистологический срез слоев сетчатки, окрашенных гематоксилином и эозином здорового глаза; в) нормальный макулярный ОКТ-снимок. Зеленым цветом обозначен участок, описанный на рисунке 2г; г) крупный план нормального макулярного ОКТ-снимка с обозначением слоев сетчатки; д) макулярная ОКТ пациента с глаукомой, демонстрирующая значительное истончение GCL.
To optic nerve – к зрительному нерву; GCL thinning – истончение слоя ганглиозных клеток.

Длительная глазная гипертензия пагубно сказывается на здоровье ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), которые представляют собой специализированные нейроны, передающие зрительную информацию от сетчатки к мозгу (рис. 2). Аксоны ГКС проходят через головку зрительного нерва, простираются до латерального геникулярного ядра в головном мозге. Неинвазивная оптическая когерентная томография (ОКТ) может показать прогрессирующее истончение нейроретинальной оболочки, увеличение чашки зрительного нерва, что отражает потерю аксонов ГКС, поддерживающей глии, кровеносных сосудов. Прогнозируется, что на каждый 1 мм рт. ст. повышения среднего ВГД прогрессирование глаукомы увеличивается на ≈13%.
Обычно сначала страдает периферическое зрение, но без лечения может быть утрачено все зрение (рис. 3а). ВГД остается единственным известным фактором риска глаукомы, который можно модифицировать. Клинический диагноз глаукомы основывается на прогрессирующей потере остроты зрения на статических периметрических картах (рис. 3б), бледности и впадении зрительного нерва (рис. 3в), повышении ВГД (рис. 3г).

Примечания: а) прогрессирующая потеря периферического зрения с годами. На начальном этапе изменения зрения могут не наблюдаться. Сначала страдает периферическое зрение. По мере прогрессирования глаукомы и при отсутствии надлежащего лечения может быть утрачено все зрение; б) тесты статической периметрии при глаукоме в разные моменты времени. Серые / черные участки – это дефекты поля зрения; в) головка зрительного нерва на разных стадиях заболевания. Головка зрительного нерва (или диск зрительного нерва) – место, где аксоны ГКС выходят из глаза, образуя зрительный нерв. Потеря аксонов и клеточных тел ГКС вызывает отек диска зрительного нерва (красная пунктирная линия). Увеличение соотношения чашки к диску (>0,5) является признаком глаукомы; г) увеличение соотношения чашки к диску со временем приводит к ухудшению контроля ВГД. Показаны измерения ВГД пациента (оранжевый цвет) и количество препаратов для снижения ВГД, которые он принимает (желтый цвет), с течением времени. Несмотря на прием нескольких препаратов, ВГД может оставаться выше или на уровне верхней границы нормы (общепринятый диапазон составляет 10–21 мм рт. ст.).

Когда этиология глаукомы идиопатическая, её называют первичной, а если она возникает вследствие других заболеваний, считается вторичной.
Наиболее распространенная причина вторичной глаукомы — синдром ПЭКС, представляющий собой возрастное заболевание соединительной ткани, которое включает отложение рыхлого фибриллярного псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ) в внеклеточном матриксе (ВКМ) различных органов, включая глаз (рис. 4а).
В глазу ПЭМ можно обнаружить в структурах переднего сегмента и конъюнктиве. ПЭМ и высвобожденный пигмент радужки, являющийся признаком ПЭКС, могут накапливаться на ТС, увеличивая сопротивление оттоку ВВ (рис. 4б). Со временем ВГД повышается и постепенно вызывает глаукоматозную нейропатию зрительного нерва. Этот патологический процесс называется псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ). По сравнению с наиболее распространенным типом глаукомы, первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), ПЭКСГ имеет худший прогноз и характеризуется быстрым прогрессированием, более высоким ВГД, худшим ответом на медикаментозное лечение. Кроме того, ПЭКС повышает риск развития катаракты, осложнений при ее удалении, окклюзии вен сетчатки и подвывиха хрусталика.

Примечания: а) ПЭМ в виде характерного «бычьего глаза» на передней капсуле хрусталика; идентифицируется как белые отложения (зеленые стрелки) при исследовании в лампе Коффина. При расширении видны 3 зоны: центральная, отражающая диаметр зрачка до расширения (пунктирная желтая линия); четкая промежуточная; зернистая периферическая зона с радиальной полосатостью (пунктирная красная линия); б) повышенное сопротивление оттоку в ПЭКС. Пятнистые отложения ПЭМ в иридокорнеальном углу вызывают неадекватный отток ВЖ через ТС и увеосклеральный путь.
TM – трабекулярная сетка; TM outflow resistance – сопротивление оттоку трабекулярной сетки; AC – передняя камера; cornea – роговица; sclera – склера; iris – радужная оболочка; lens – хрусталик; ciliary body – цилиарное тело; uveoscleral outflow resistance – увеосклеральное сопротивление оттоку

Синдром дисперсии пигмента (СДП) — ещё одна распространённая причина вторичной глаукомы. СДП обычно поражает молодых людей, близоруких и мужчин. Наследование СДП является многофакторным; известны как семейные, так и спорадические случаи. Семейные случаи демонстрируют аутосомно-доминантное наследование. При СДП аномальный иридороговковый контакт, вызванный физиологическим движением зрачков и аккомодацией, повреждает клетки пигментного эпителия радужной оболочки и высвобождает пигмент. Пигментный материал выделяется с задней поверхности радужки, а затем может распространяться по всей передней камере (ПК). Гранулы пигмента могут оседать в ТС, повреждать окружающие клетки, увеличивать сопротивление оттоку ВВ. Пигментная глаукома (ПГ) возникает, когда глазная гипертензия, вызванная СДП, приводит к глаукомной нейропатии зрительного нерва. В отличие от ПЭКС, СДП регрессирует с возрастом, вероятно, из-за возрастных изменений аккомодации и толщины хрусталика.

Псевдоэксфолиативная глаукома
Эпидемиология
Вероятность развития ПЭГС возрастает с возрастом; эта закономерность отмечается во многих исследованиях.
В странах с более низкими температурами в летний и зимний сезоны отмечается тенденция к повышенной распространенности ПЭГС. Воздействие солнечного света, особенно отраженного от поверхностей, таких как снег или вода, увеличивает риск развития ПЭКС. Лица, которые в среднем проводят больше времени на свежем воздухе и подвергаются воздействию ультрафиолетового (УФ) света в течение жизни, более чувствительны к ПЭКС. Большая высота над уровнем моря ассоциируется с повышенным риском развития ПЭКС. Диетические факторы также играют определенную роль в развитии ПЭКС. Повышенный уровень гомоцистеина, который может быть следствием дефицита витаминов В6, В12 или фолатов, связан с повышенным риском развития ПЭКС. Установлено, что повышенное потребление фолатов снижает риск развития ПЭКСГ. Кроме того, употребление значительного количества кофе и чая увеличивает распространенность ПЭКС, вероятно, из-за повышения уровня гомоцистеина.
Диагностика
ПЭКС можно диагностировать на основании анамнеза, расширения зрачков и обследования с помощью лазерной лампы. При подозрении на ПЭКС необходимо провести гониоскопию, тонометрию, проверку поля зрения и оценку нервных волокон сетчатки с помощью ОКТ. ПЭКС является асимметричным, двусторонним расстройством, которое может проявляться односторонне, если ПЭМ распределено неравномерно. Двусторонняя форма обычно наблюдается у пациентов старшего возраста с более высоким ВГД и частотой глаукомы по сравнению с больными с односторонней формой. Односторонние проявления со временем становятся двусторонними. При осмотре переднего отрезка глаза часто видны бело-серые гранулярные отложения. Характерным признаком ПЭКС является потеря пигмента в области сфинктера радужки. Расширение зрачка имеет важное значение для оценки распределения ПЭМ на передней капсуле хрусталика. При расширении зрачка на передней капсуле хрусталика видны 3 зоны, очерченные ПЭМ: гомогенная центральная, отражающая диаметр зрачка до расширения (может отсутствовать), четкая промежуточная, а также зернистая периферическая зона с радиальной полосатостью (рис. 4а).
Пациенты с ПЭКС могут иметь плохое расширение зрачков из-за фиброзных, ишемических и атрофических изменений в радужке вследствие отложений ПЭМ. Во время гониоскопии можно увидеть волнистое отложение пигмента перед линией Швальбе (т. н. линию Сампаолези). ТС демонстрирует повышенную пятнистую пигментацию (рис. 4б).
Патогенез
ПЭМ — движущая сила сложного процесса заболевания ПЭКС/ПЭКСГ. Внутриглазные фибриллы ПЭМ образуются капсулой хрусталика, цилиарным телом, радужной оболочкой, эндотелием роговицы и ТС.
ПЭМ – это высокогликозилированный, сшитый и ферментативно устойчивый гликопротеин/протеогликановый комплекс. Белковое ядро ПЭМ состоит из следующих компонентов базальной мембраны (БМ): фибриллина-1, эластина, ламинина и фибронектина, а также активных ферментов, таких как матриксные металлопротеиназы (ММП), кластерин, лизилоксидаза-подобный 1 (LOXL1). ПЭМ устойчив к ферментативной деградации большинством ферментов, включая коллагеназу, трипсин, пепсин и папаин.
Исследования генетических ассоциаций (GWAS) выявили многочисленные генетические локусы, связанные с ПЭКС и ПЭКСГ, из которых LOXL1 обладает самым сильным генетическим эффектом в различных популяциях. LOXL1 не ассоциируется ни с одной другой формой глаукомы, кроме ПЭКСГ.
Наличие одного только варианта LOXL1 не вызывает заболевания. Значительная доля незаболевших лиц является носителем мутации LOXL1. Стрессовые факторы окружающей среды играют ключевую роль в патогенезе ПЭКС. Сложное взаимодействие многочисленных молекулярных элементов приводит к образованию протеолитически устойчивого продукта (рис. 5а).

Примечания: a) ПЭКС-ассоциированные пептиды (например, LOXL1) синтезируются клеткой ТС и выводятся в ПКМ. Центры нуклеации, такие как GC, обеспечивают оптимальную среду для агрегации пептидов. Регулируемые ферменты сшивания, такие как TG2, катализируют ковалентные связи между этими пептидами, что приводит к образованию стабильного продукта. Аномальный ПКМ из-за дисбаланса MMP к TIMP (не показано) препятствует эффективному удалению компонентов ПЭМ. Нарушение эндоцитоза не позволяет клетке повторно поглощать ПЭМ для деградации; б) нормальный водно-кровеносный барьер. Водно-кровеносный барьер (зеленый) состоит из непигментированных эпителиальных клеток ресничек, эпителиальных и эндотелиальных клеток радужной оболочки, эндотелиальных клеток сосудов радужной оболочки и эндотелиальных клеток внутренней стенки канала Шлемма; в) аберрантный водно-кровеносный барьер (пунктирная красная линия) у пациентов с вариантами потери функции CYP39A1. Аномально метаболизированный холестерин накапливается в непигментированных клетках цилиарного эпителия, нарушая водно-кровеносный барьер. Белки, переносимые кровью, проникают в ВВ и участвуют в формировании ПЭМ.
Aberrant EC – аномальный ПЗМ; ECM crosslinking enzymes – ферменты сшивания ПКМ (например, TG2); nucleation centers – центры нуклеации; proteolytic machinery – протеолитический механизм; flawed endocytosis – нарушенный эндоцитоз; TM cell – клетка трабекулярной сетки; proteolytically resistant PEXM – протеолитически резистентный псевдоэксфолиативный материал; сornea – роговица; open angle – открытый угол; iris – радужка; ciliary body – цилиарное тело; lens – хрусталик; TM – трабекулярная сеть; АС – передняя камера; SC – канал Шлемма.

Аberrant EC – аномальный ПЗМ, ECM crosslinking enzymes – ферменты сшивания ПКМ (например, TG2), nucleation centers – центры нуклеации, proteolytic machinery – протеолитический механизм, flawed endocytosis – нарушенный эндоцитоз, TM cell – клетка трабекулярной сетки, proteolytically resistant PEXM – протеолитически резистентный псевдоэксфолиативный материал, сornea – роговица, open angle – открытый угол, iris – радужная оболочка, ciliary body – цилиарное тело, lens – хрусталик, TM – трабекулярная сетка, АС – передняя камера, SC – шлеммов канал.
ММП и их ингибиторы участвуют в протеолизе матрикса ТС и играют критически важную роль в регуляции, а также поддержании оттока ВВ. При ПЭКС активность ММП снижена, тогда как активность тканевого ингибитора ММП-2 (ТИМП-2) – первичного ингибитора ММП – заметно повышена. Сложный дисбаланс между ММП и ТИМП вызывает нарушение регуляции ПКМ. Следует отметить, что аналоги простагландинов увеличивают увеосклеральный отток за счет изменения соотношения ММП и ТИМП в ТС, поэтому они являются эффективными препаратами первой линии при ПЭКСГ.

Пигментная глаукома
Эпидемиология
ПГ — наиболее распространённая нетравматическая причина глаукомы. С момента постановки диагноза риск прогрессирования СДП в ПГ составляет 10 % через 5 лет и 15 % через 15 лет. В латиноамериканском исследовании СДП перешел в ПГ у 37,5% выборки населения через 50,7 мес.
СДП поражает как мужчин, так и женщин, но с незначительным преобладанием мужчин, особенно с миопией. Однако ПГ значительно чаще встречается у мужчин (78–93% случаев); ≈60–80% больных с СДП и ПГ имеют миопию.
В среднем возраст установления диагноза ПГ колеблется между 40 и 50 годами. Лица с отягощенным семейным анамнезом в отношении глаукомы имеют более высокий риск развития СДП, но это не влияет на прогноз.
Диагностика
Классическая диагностическая триада ПГ включает радиальные дефекты освещения радужки (ДОР), веретено Крукенберга и/или сильную пигментацию ТС. ДОР — это просветы в радужке, возникающие в результате выделения пигмента, который пропускает свет. При наличии этих признаков может быть проведена дальнейшая оценка с помощью ультразвуковой биомикроскопии и ОКТ переднего сегмента. Задний изгиб радужки и иридозонулярный контакт характерны для ультразвуковой биомикроскопии при СДП. Наиболее заметны в светлых глазах; ДОР при СДП / ПГ расположены в виде спиц и обычно наблюдаются инфероназально. По сравнению с «поеденными молью» перизиническими ДОР при ПЕКС / ПЕКСГ, ДОР при СПД / ПГ являются среднепериферическими. Асимметричные ДОР могут вызвать анизокорию (или неодинаковый размер зрачков) из-за повреждения мышц, расширяющих радужку. Кроме того, у пациентов с СДП также могут наблюдаться острая светобоязнь, затуманивание зрения, покраснение и боль в глазах, имитирующие острый передний увеит.
ТС при ПГ сильно пигментирована. Может быть поражена вся ТС, хотя нижний сегмент обычно более пигментирован. По сравнению с пятнистой ТС по ПЭКСГ (рис. 4б), ТС при ПГ является гомогенной. Отложение пигмента также может происходить на линии Швальбе, образуя тонкую темную линию, похожую на линию Сампаолези при ПЭКСГ. ВОТ при ПГ обычно повышен и может еще больше повышаться во время эпизодов выделения пигмента.
Патогенез
СДП характеризуется аномальным иридолентикулярным контактом, который разрушает клетки ПЭР и высвобождает гранулы меланина. По мере прогрессирования заболевания теряется весь слой ПЭР.
Пигмент меланин, выделяемый при СДП, действует как поглотитель свободных радикалов и связывает токсичные катионы. Меланин (как и ПЭМ при ПЭКС) устойчив к ферментативной деградации.
Мелатонин может быть полезен при СДП/ПГ и ПЕКС/ПЕКСГ. Хотя мелатонин широко известен в регуляции циркадных ритмов, он прежде всего действует как поглотитель свободных радикалов и антиоксидант широкого спектра действия. Каскад поглощения свободных радикалов мелатонином является высокоэффективным даже при низких концентрациях.
Мелатонин может играть дополнительную роль в регуляции ВОТ и глазном гомеостазе. Как и шишковидная железа, глазные структуры участвуют в синтезе мелатонина в суточной вариации. В нормальных глазах ВОТ колеблется на 3–5 мм рт. ст. в соответствии с циркадным ритмом; на эти колебания способен влиять мелатонин.
Лечение
Местные аналоги простагландинов (например, биматопрост, латанопрост, травопрост) широко используются для снижения ВГД при глаукоме. Эти препараты изменяют соотношение MMPs к TIMPs в ТС, цилиарном теле и склеральных фибробластах, увеличивая увеосклеральный отток.
Обычно лечение глазными каплями — первый выбор для снижения ВГД при глаукоме. Благодаря высокой эффективности снижения ВГД, очень низкому количеству побочных реакций в организме и удобству приема аналоги простагландинов являются препаратами первого выбора. Травопрост был одним из первых выпущенных аналогов простагландина, содержащих БАК. Впоследствии была разработана версия препарата без БАК. Некоторые исследования продемонстрировали отсутствие существенной разницы в эффекте снижения ВГД между глазными каплями, содержащими и не содержащими БАК [1].
Во время наблюдения у пациентов с глаукомой проверяют ВГД, чтобы подтвердить эффективность глазных капель, а также проверяют поле зрения, чтобы подтвердить наличие или отсутствие прогрессирования дефекта поля зрения [1].
В исследовании K. Inoue, M. Iwasa и соавторов проспективно оценивались изменения ВГД и прогрессирование дефектов поля зрения в течение 3-летнего периода монотерапии глазными каплями травопроста, не содержащими БАК, у пациентов с глаукомой нормального давления. В этом исследовании ВГД снизилось на 2,9±2,0 мм рт. ст., а скорость снижения ВГД составила 19,8±17,8% после 3 лет лечения глазными каплями травопроста без БАК. Результаты могут быть ниже в исследованиях, включавших субъектов с глазной гипертензией, открытоугольной глаукомой, ПГ и ПЭКСГ, однако существенной разницы может не наблюдаться, если у субъектов глаукома нормального давления. Причиной этого является то, что в данном исследовании ВГД до лечения был ниже (16,8±2,6 мм рт. ст.), чем у пациентов с глазной гипертензией, открытоугольной глаукомой, ПГ или ПЭКСГ (24,3–27,4 мм рт. ст.). Не выявлено значительной разницы по сравнению с больными, страдающими глаукомой нормального давления (14,79–15,0 мм рт. ст.). Результаты этого исследования показали, что нет существенной разницы в эффекте снижения ВГД в течение длительного периода между глазными каплями травопроста, не содержащими и содержащими БАК [1].
Известно, что снижение ВГД и показатель скорости снижения ВГД при длительном применении (>6 мес) монотерапии глазными каплями травопроста, содержащими БАК, составляли 2,5–9,3 мм рт. ст. и 16,1–36,6 % соответственно. В исследованиях, в которых участники страдали глазной гипертензией, открытоугольной глаукомой, ПГ или ПЭКСГ, снижение ВГД составляло 6,3–9,3 мм рт. ст., что является высоким показателем [2–7].
В исследовании S. Parmaksiz, N. Yuksel и соавт. сравнивали эффект снижения ВГД и безопасность латанопроста, травопроста, вводимых каждый вечер, а также фиксированной комбинации дорзоламида + тимолола (ДТ), вводимой 2 раза в день при ПЭКСГ [7]. Это рандомизированное проспективное контролируемое исследование было проведено с участием 50 пациентов с ПЭКСГ.
Больных распределили в одну из 3 групп:

• 1) травопрост 0,004%;
• 2) фиксированная комбинация дорзоламида 2% + тимолола 0,5% или
• 3) латанопрост 0,005% в течение 6 мес.

На начальном этапе и через 0,5, а также 1–6 мес терапии измеряли ВГД (в 08:00, 10:00, 16:00), артериальное давление, частоту пульса, проводили офтальмологическое обследование. Побочные эффекты регистрировали во время каждого визита.
Результаты показали, что ДТ более эффективен в снижении ВГД, чем латанопрост и травопрост. Латанопрост и травопрост обладали схожими глазными гипотензивными эффектами у пациентов с ПЭКСГ. Все 3 препарата хорошо переносились.
Эффективность и безопасность латанопроста (по сравнению с травопростом) у пациентов с эксфолиативной глаукомой оценивались в исследовании A.G. Konstas, V.P. Kozobolis и соавт. [8].
Было проведено проспективное контролируемое перекрестное сравнение с участием 40 пациентов с эксфолиативной глаукомой. Было продемонстрировано, что латанопрост и травопрост значительно снижают 24-часовую ВГД по сравнению с исходным уровнем при эксфолиативной глаукоме, но травопрост демонстрировал более высокую гипотензивную эффективность во второй половине дня.
В рандомизированном многоцентровом обсервационном исследовании, проведенном A.M. Solish, P.T. DeLucca и соавт., приняли участие 492 пациента с глазной гипертензией, ПВКГ, эксфолиативной глаукомой и ПГ. Цель исследования — сравнить эффект снижения ВГД, переносимость и показатели, о которых сообщают пациенты, фиксированной комбинации дорзоламида/тимолола и одновременного применения бримонидина, а также тимолола через 3 мес.
Эффект снижения ВГД у фиксированной комбинации дорзоламида/тимолола и при одновременном приеме бримонидина и тимолола оказался сопоставимым в 3 из 4 измеренных временных точек. Показатели, о которых сообщали пациенты, а также частота побочных эффектов в обеих группах лечения были схожими [9].
Применение мелатонина и аналогов мелатонина перорально или местно значительно снижает ВГД как в нормотензивных, так и в гипертензивных глазах. Кроме того, пероральный прием мелатонина перед операцией по удалению катаракты под местной анестезией вызывал анксиолитический эффект, усиление аналгезии и снижение ВГД. Выявлено, что мелатонин значительно снижает экспрессию β2-адренергических рецепторов и одновременно повышает экспрессию α2-рецепторов. β2- и α2-адренергические рецепторы в цилиарном эпителии регулируют выработку ВВ. Мелатонин изучался в комбинации с другими средствами для снижения ВГД, такими как бримонидин, дорзоламид, тимолол; было показано, что они потенцируют гипотензивный эффект этих препаратов. Мелатонин и его аналоги могут применяться в качестве монотерапии или в комбинации с другими фармакологическими средствами. При ПЭКС/ПЭКСГ, когда различные экологические повреждения индуцируют синтез компонентов ПЭМ, центров нуклеации и сшивающих ферментов, способность мелатонина эффективно обезвреживать АФК, а также снижать ВОТ делает его потенциально полезным вмешательством.

Выводы
Патогенез ПЭКСГ и ПГ является многофакторным. Образование ПЭМ – основной движущий фактор развития ПЭКС/ПЭКСГ. Специфические экологические стрессоры, такие как УФ-излучение, способствуют синтезу ПЭКС-ассоциированных пептидов. Когда пептиды секретируются из клеток переднего сегмента, сложное взаимодействие молекулярных элементов приводит к образованию сшитого, ферментативно устойчивого гликопротеинового / протеогликанового комплекса ПЭМ. Аномальный метаболизм холестерина может нарушать водно-кровяной барьер, позволяя белкам крови участвовать в формировании ПЭМ.
СДП характеризуется аномальным иридолентикулярным контактом, который разрушает клетки ПЭР, а также высвобождает гранулы меланина. Меланогенез в меланоцитах радужки и ПЭР является аберантным при СДП. Цитотоксические промежуточные продукты меланогенеза вытекают из меланосом, вызывая гибель клеток меланоцитов и ПЭР.

Меланин и промежуточные продукты его синтеза переполняют ТС, что в конечном итоге обусловливает резистентность к оттоку ВВ и ПГ. Направленное воздействие на меланогенез может потенциально снизить риск развития ПГ.
Травопрост может быть рекомендован при ПГ и ПЕКСГ. В исследовании травопрост демонстрировал большую гипотензивную эффективность во второй половине дня по сравнению с латанопростом.
Фиксированная комбинация дорзоламид/тимолол применяется при обеих формах глаукомы; при ПЭКСГ продемонстрировала большую эффективность в снижении ВОТ, чем латанопрост и травопрост.
Мелатонин — мощный ингибитор меланогенеза, антиоксидант и гипотензивное средство. Эта триада терапевтических эффектов делает мелатонин ценным средством для лечения СДП/ПГ. Учитывая его свойства поглощать АФК и снижать ВГД, мелатонин может быть эффективным вспомогательным средством для лечения ПЭКС/ПЭКСГ.

Подготовила Елена Костюк