Продукція

Препарати зареєстровані в Україні

Профілактика інфекційно-запальних ускладнень при травмі нижніх відділів пологових шляхів

Л.Б. МАРКІН, Г.Б. СЕМЕНИНА, К.Л. ШАТИЛОВИЧ та ін.

ВСТУП

Післяпологові інфекційно-запальні захворювання та їх ускладнення є важливою медичною проблемою, оскільки займають одне з перших місць в структурі материнської захворюваності [1]. Частота інфекційних ускладнень при травмах нижніх відділів пологових шляхів, за даними різних авторів, сягає 10–19,5% [2–4]. Як відомо, розрив 1-го ступеня являє собою розрив задньої спайки та стінки піхви, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2см); розрив 2-го ступеня – ушкодження шкіри, м’язів промежини (centrum tendineumperinei, musculus bulbocavernosus, musculussuperficialis et profundus), стінки піхви; розрив3-го ступеня (неповний) – крім розривів шкіри та м’язів промежини, відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки (musculussphincter ani externus); розрив 4-го ступеня(повний) – розрив слизової оболонки стінки прямої кишки [5, 6]. Враховуючи вищенаведене, цікавим стає той факт, що хірургічні розрізи промежини (епізо- або перінеотомію) слід відносити до уражень 2-го ступеня – глибших, а отже, більш схильних до інфікування [7]. Проведені проспективні дослідження показали, що інфікування рани після епізіотомії ускладнювало перебіг післяпологового періоду у 10% жінок, тоді як рани після розриву промежини 1-го ступеня – лише у 2% випадків[8, 9]. Додатковими клініко-анатомічними фак-торами ризику післяпологової перинеальної інфекції є розріз по серединній лінії (перінеотомія), розрив 3-го чи 4-го ступеня, «продовження» епізіотомії в розрив, неушиті розриви промежини та піхви [10–12].У розвитку післяпологових ускладнень, окрім інфікування і провокуючих факторів ризику, велике значення має зниження захисно-пристосувальних можливостей породіль [1,13, 14]. При вагітності, навіть неускладненій, в результаті фізіологічної імунної супресії спостерігається так званий транзиторний частковий імунодефіцит. Порушення клітинного і гуморального імунітету зумовлюють підвищену чутливість до інфекції і створюють передумови для активації мікрофлори [15]. Серед збудників інфекційних ускладнень переважають умовно-патогенні ентеробактерії (ешерихії, клебсієли, протей) (42,3%), переважно в асоціації з облігатними анаеробами сімейства бактероїдів(34,6%) і анаеробних коків (пептококів – 24,0%,пептострептококів – 14,0%). Нещодавні дослідження підтвердили роль ентерококів в етіології післяпологових інфекційно-запальних захворювань (37,2%) [2, 10, 16].Поряд із заходами загального впливу на організм перспективним для профілактики і лікування ранової інфекції є місцеве застосування антимікробних препаратів, зокрема антисептиків, оскільки використання антибіотиків може супроводжуватися ризиком алергічних реакцій, системністю дії, токсичністю, селекцією стійких штамів, пригніченням природного мікробіоценозу [17–19]. Відомим сучасним антисептиком є лікарський препарат Феміклін, який містить 10 мг деквалінію хлориду – четвертинну амонієву сполуку з широким антимікробним спектром дії проти різних грам позитивних (Streptococci групи B, Staphylococcus aureus, Streptococci групи A, Listeria spр., Peptostreptococcus spp.,Streptococci групи D) та грамнегативних (Fusobacteria, Gardnerella vaginalis, Escherichiacoli, Serratia spр., Klebsiella spр., Pseudomonasspр., Bacteroides spр., Prevotella spр., Proteus spр.) бактерій, грибів (Candida tropicalis, Candidaalbicans, Candida glabrata, Candida krusei) та найпростіших одноклітинних організмів(Trichomonas vaginalis).У даному контексті виявилось актуальним дослідити результати застосування антимікробного антисептичного засобу Феміклін для профілактики ранової інфекції при травмі нижніх відділів пологових шляхів, що і зумовило мету даної роботи.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Проведено клініко-лабораторне обстеження 65 породіль. Першу групу спостереження склали 33 породіллі, яким було проведене хірургічне лікування з приводу розриву промежини 2-го ступеня або епізіотомії. При зашиванні рани цілісність стінки піхви та м’язів промежини відновлювали окремими вузловими швами. Шкіру промежини ушивали безперервним косметичним або окремими вікриловими швами [20, 21]. У післяопераційному періоді жінкам обробляли зовнішні статеві органи дезінфікуючим розчином (розчин хлор-гексидину) тричі на день впродовж перших 2–3 діб. Проводили суху обробку швів на промежині розчином йоду впродовж 5 діб [22]. Другу групу спостереження склали 32 породіллі з розривом промежини 2-го ступеня або епізіотомією, яким, окрім здійснення вище на ведених заходів, додатково впродовж 5 діб призначали вагінальні таблетки Феміклін (деквалінію хлорид). При визначенні ефективності профілактично-терапевтичних заходів в першу чергу враховували наявність клінічних ускладнень перебігу післяпологового періоду (інфільтрація або нагноєння швів у ділянці піхви і промежини). Ранову інфекцію визначали за наявністю будь-яких двох наступних маркерів: біль та набряк промежини в ділянці швів, розходження країв рани або гнійні виділення з рани [23–25]. Лабораторне обстеження включало мікроскопію виділень з піхви із забарвленням за Грамом до початку лікування та на 5 добу після пологів. Для оцінки перебігу процесів загоєння проводили цитологічний контроль мазків-відбитків зі швів на промежині з боку слизової піхви на 5 добу післяпологового періоду. Класифікацію здійснювали за цитологічними змінами у мазках-відбитках за періодами ранового процесу та поділяли на дегенеративно-некротичний, дегенеративно-запальний, регенеративний І фази і регенеративний ІІ фази типи цитоморфограми [26]. При проведенні досліджень дотримувались положень біоетики. Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою стандартних методів описової і категоріальної статистики та пакету сертифікованих програм Statistica for Windows 13.0 (StatSoft Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У перші 2 доби після пологів із 33 жінок І групи спостереження 27,3% (n = 9) скаржились на біль, набряк і дискомфорт у ділянці післяопераційної рани, з них на 4–7 добу 9,1% (n = 3) жінок повідомили про гнійні виділення, у 6,1% (n = 2) пацієнток мала місце глибока інфільтрація та гіперемія ділянки швів, у 3,1% (n = 1) перебіг післяпологового періоду ускладнився розходженням країв рани. Ранні симптоми ранової інфекції (гіперемія, набряк, біль) у 1–2 добу після пологів були виявлені також у 25% пацієнток ІІ групи спостереження. Дослідження спектра мікроорганізмів у піхві до початку лікування в обох групах породіль виявило переважання Escherichia coli, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis та Klebsiela spp. (табл. 1). Отримані дані демонструють, що в процесі післяпологового відновлення піхвового біоценозу на фоні травми або хірургічного втручання переважають мікроорганізми, які є не тільки доволі ймовірними патогенами, але й найчастішими збудниками післяпологової інфекції. Після проведеного лікування препаратом Феміклін бактеріологічний статус піхви пацієнток ІІ групи покращився в порівнянні з жінками І групи спостереження (табл. 2). Заслуговує на увагу виявлення Lactobacillus spp. у 22 (68,8%) породіль ІІ групи, що вказує на те, що деквалінію хлорид не чинить пригнічуючої дії на лактобацили, сприяє відновленню нормального біоценозу піхви, проявляючи свою антимікробну активність щодо Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Klebsiela spp. При аналізі мазків-відбитків із ділянки швів регенераторний тип мазка першої і другої фаз переважав у породіль, які застосовували Феміклін. У той же час у жінок І групи спостереження достатньо часто відзначався дегенеративно-запальний тип мазка (табл. 3).

Небажані побічні ефекти при використанні Фемікліну були відсутні. В клінічному плані до 5 доби після пологів гіперемія та глибока інфільтрація тканин промежини в ділянці швів залишалась у 18,2% (n = 6) пацієнток І групи (рис. 1) та в 6,3% (n = 2) ІІ групи спостереження, 3 пацієнтки з І групи повідомляли про гнійні виділення з рани. Цим пацієнткам продовжували санацію піхви та промежини запропонованими вище методами. На 8–9 добу лікування повне очищення і загоєння рани промежини було досягнуто в усіх пацієнток ІІ групи (100%) (рис. 2), тоді як у двох жінок з І групи через розходження країв рани виникла потреба у хірургічній санації дна рани та накладенні повторних швів.

Таким чином, застосування антисептика деквалінію хлориду (Феміклін) забезпечило ефективну профілактику та лікування ранової інфекції промежини в післяпологовому періоді.

ВИСНОВОК

Порушення цілісності тканин промежини – найчастіша пологова травма материнського організму. У 18,2% випадку рана промежини ускладнюється запаленням та інфікуванням. Місцеве застосування антисептичного препарату Феміклін (деквалінію хлорид) забезпечує ефективну профілактику та зниження у 3 рази частоти інфекційно-запальних ускладнень при травмі нижніх відділів пологових шляхів.