bead-crumps
Статья
21.02.2026
Современный алгоритм терапии пациентов с МАСХП и ожирением: внедрение европейских рекомендаций и новых данных 2025 года в клиническую практику
На приеме пациент с индексом массы тела (ИМТ) 33 кг/м2. Дискомфорт в правом подреберье, триглицериды плазмы – 1,9 ммоль/л, признаки стеатоза печени по данным УЗИ. Каким должно быть дальнейшее обследование? Какой может быть тактика лечения?
Стеатотическая болезнь печени, связанная с метаболической дисфункцией (или метаболически-ассоциированная стеатотическая болезнь печени, МАСХП), стала самым распространенным хроническим заболеванием печени с тенденцией к росту. МАСХП патогенетически тесно связана с сахарным диабетом (СД) 2 типа, ожирением и другими кардиометаболическими факторами риска. Ориентиром для практикующих врачей в этих коморбидных состояниях являются обновленные в 2024 году клинические практические рекомендации по лечению МАСХП как совместный проект Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) и Европейской ассоциации по изучению ожирения (EASO). Указание содержит рекомендации по изменению образа жизни и базисной медикаментозной терапии с учетом сопутствующих заболеваний. В октябре 2025 года были опубликованы результаты исследования SteatoChoke, которые предоставили дополнительные доказательства эффективности ад ювантной гепатопротекции, то есть подтвердили, что экстракт листьев артишока уменьшает стеатоз и размеры печени у пациентов с ожирением и МАСХП.
Термины и определения: что нужно для диагноза МАСХП?
EASL определяет МАСХП как чрезмерное накопление триглицеридов в печени при наличии по крайней мере одного кардиометаболического фактора риска (табл. 1) и при отсутствии злоупотребления алкоголем. Следовательно, для установления диагноза МАСХП необходимо соответствие критериям как минимум одного кардиометаболического фактора риска у пациента с документально подтвержденным стеатозом печени
(по данным ультрасонографии) при отсутствии в анамнезе данных о хроническом употреблении алкоголя в количествах, превышающих 20 г этанола в день для женщин и 30 г/день для мужчин.
| Таблица 1. Кардиометаболические факторы риска, включенные в определение МАСХП | |
|---|---|
| Факторы риска | Критерии для взрослых |
| Избыточная масса тела или ожирение | ИМТ ≥25 кг/м² (≥23 кг/м² у людей азиатского происхождения) Окружность талии ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин (европейцев) |
| Дисгликемия или СД 2 типа | Преддиабет: HbA1c 5,7–6,4% или уровень глюкозы в плазме натощак 5,6–6,9 ммоль/л, или уровень глюкозы в плазме через 2 часа после ПТТ 7,8–11 ммоль/л. СД 2 типа: HbA1c ≥6,5% или уровень глюкозы в плазме натощак ≥7,0 ммоль/л, или уровень глюкозы в плазме через 2 часа после ПТТ ≥11,1 ммоль/л; или пациент уже получает лечение СД 2 типа. |
| Дислипидемия | Триглицериды плазмы ≥1,7 ммоль/л, или холестерин ЛПВП ≤1,0 ммоль/л у мужчин и ≤1,3 ммоль/л у женщин; или пациент уже получает липидоснижающую терапию. |
| Повышенное кровяное давление | ≥130/85 мм рт. ст. или пациент уже получает лечение гипертензии. |
| Примечания: HbA1c – гликированный гемоглобин; ЛПВП – липопротеины высокой плотности; ПГТТ – пероральный тест на толерантность к глюкозе. | |
Термин «метаболически ассоциированная стеатотическая болезнь печени» заменяет старый «неалкогольная жировая болезнь печени» для более точного отражения природы заболевания, а также охватывает спектр гистологических состояний печени:
- изолированный стеатоз печени (стеатотическая печень, связанная с метаболической дисфункцией, МАСП);</ li>
- стеатогепатит, связанный с метаболической дисфункцией (МАСГ), характеризуется гистологическими признаками баллонирования гепатоцитов и лобулярного воспаления;
- фиброз и цирроз как терминальные стадии процесса.
Хотя не существует единого определения термина «метаболическая дисфункция», основной метаболической дисфункцией, лежащей в основе МАСХП, считается резистентность тканей к инсулину, которая тесно связана с патогенезом СД 2 типа. Установление диагноза МАСХП не означает, что другие причины поражения печени не нужно рассматривать (например, гепатотоксичные лекарства, вирусные гепатиты).
Введена также отдельная категория для пациентов с МАСХП и повышенным потреблением алкоголя (МетАХП) для описания пациентов со стеатозом печени, которые потребляют большее количество алкоголя (20-50 г/день для женщин и 30-60 г/день для мужчин соответственно), но не отвечают критериям алкогольной болезни печени (АБП). Для диагноза АХП критерием чрезмерного потребления алкоголя является >50 г/день для женщин и >60 г/день для мужчин. История употребления алкоголя – важный диагностический фактор, поскольку текущий режим употребления алкоголя не обязательно отражает предыдущее поведение.
Ожирение и избыточная масса тела как сопутствующие состояния и критерии МАСХП
Наличие, продолжительность и степень ожирения связаны с повышенным риском прогрессирования МАСХП. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, пороговое значение ИМТ 25-29,9 кг/м2 определяет избыточную массу тела, а пороговое значение ИМТ ≥30 кг/м2 – ожирение в неазиатских популяциях. Чрезмерное накопление висцерального жира, то есть абдоминальное ожирение, опосредует большую часть кардиометаболического риска. Окружность талии является приблизительным показателем абдоминального ожирения, пороговые значения зависят от пола и популяции. Текущие пороговые значения составляют ≥94 см для мужчин и ≥80 см для женщин европеоидной расы. В таблице 2 представлены дополнительные критерии избыточной массы тела и ожирения, которые используются в рекомендациях EASL.
| Таблица 2. Критерии избыточной массы тела / ожирения | ||
|---|---|---|
| Категория | ИМТ, кг/м² (для неазиатов) | ИМТ, кг/м² (для азиатов) |
| Нормальная масса тела | <25 | <23 |
| Избыточная масса тела | 25-29,9 | 23-24,9 |
| Ожирение | ≥30 | ≥25 |
| Ожирение II класса | ≥35 | ≥30 |
Общие принципы лечения МАСХП: модификация образа жизни
Рекомендации EASL
- У взрослых с МАСХП и избыточной массой тела диетические рекомендации и поведенческая терапия должны быть направлены на устойчивое снижение массы тела на ≥5% для уменьшения содержания жира в печени, на 7-10% для уменьшения воспаления печени и на ≥10% для уменьшения фиброза (уровень доказательности 2, сильная рекомендация, сильный консенсус экспертов).
- Взрослым с МАСХП следует рекомендовать улучшение качества питания (по типу средиземноморской диетической модели), ограничение потребления ультраобработанных продуктов (обогащенных сахарами и насыщенными жирами) и избегание подслащенных напитков для улучшения гистологически или неинвазивно оцененного состояния печени (уровень доказательности 2, сильная рекомендация, сильный консенсус).
- Взрослым с МАСХП следует рекомендовать физическую активность и физические упражнения для уменьшения стеатоза, адаптированные к предпочтениям и возможностям человека (желательно > 150 мин/нед умеренной или 75 мин/нед высокой интенсивности физической активности) (уровень доказательности 1, сильная рекомендация, сильный консенсус) (рис. 1).
Поведенческая терапия включает самомониторинг, оказание поддержки и мотивации со стороны клиницистов, установление реалистичных целей и преодоление барьеров.
Примеры необработанных / минимально обработанных продуктов: овощи, фрукты (без сока), обезжиренные молочные продукты, орехи, оливковое масло, бобовые, необработанная рыба и птица.
Базовая фармакотерапия МАСХП
Рекомендации EASL
- При наличии одобрения на местном уровне и в зависимости от показаний в инструкции, для лечения взрослых с нециродическим МАСГ со значительным фиброзом печени (стадия ≥2) следует рассматривать ресметиром в качестве целевой терапии. В крупном регистрационном исследовании III фазы ресметиром продемонстрировал гистологическую эффективность при стеатогепатите и фиброзе с приемлемым профилем безопасности и переносимости (уровень доказательности 2, сильная рекомендация, консенсус) (рис. 2).
Примечания: GLP1RA – агонист рецептора глюкагоноподобного пептида 1; ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома; SGLT2 – натрий-глюкозный котранспортер 2 типа.
Комментарий. Ресметиром – это пероральный агонист рецепторов гормонов щитовидной железы с высокой селективностью к рецептору b1, экспрессируемому в печени. Установлено, что частота клинического и субклинического гипотиреоза выше у лиц с МАСХП и МАСГ по сравнению с контрольной группой того же возраста, а низкая функция щитовидной железы связана с более тяжелыми последствиями. Гормоны щитовидной железы уменьшают стеатоз печени, стимулируя печеночную липофагию и митохондриальный биогенез, а также подавляя печеночный липогенез. Они также могут влиять на фиброгенез, подавляя сигнализацию TGF-β. По состоянию на декабрь 2025 года ресметир в Украине не зарегистрирован.
- При отсутствии официальной демонстрации гистологического улучшения в крупных хорошо спланированных исследованиях III фазы агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (GLP1RA) в настоящее время не могут быть рекомендованы в качестве терапии, направленной на лечение МАСГ (уровень доказательности 5, сильная рекомендация, сильный консенсус) .
- GLP1RA безопасны для использования при МАСГ (включая компенсированный цирроз) и должны использоваться по соответствующим показаниям, а именно СД 2 типа и ожирению, поскольку их использование улучшает кардиометаболические результаты (уровень доказательности 2, сильная рекомендация, сильный консенсус).
- Пиоглитазон безопасен для использования у взрослых с нециродическим МАСГ, но, учитывая отсутствие убедительной демонстрации — гистологической эффективности при стеатогепатите и фиброзе печени в крупных исследованиях III фазы, пиоглитазон не может быть рекомендован в качестве целенаправленной терапии МАСГ (уровень доказательности 2, слабая рекомендация, консенсус).
- Нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать использование ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера‑2 (SGLT2) или метформина в качестве терапии, направленной на лечение МАСГ; однако они безопасны для использования при МАСХП и должны использоваться по соответствующим показаниям, а именно СД 2 типа, сердечная недостаточность и хроническая болезнь почек (уровень доказательности 3, сильная рекомендация, сильный консенсус).
Дополнительные замечания
В случае значительной потери массы тела, обусловленной GLP1RA, можно ожидать положительного влияния на гистологические показатели печени, хотя это до сих пор не было широко задокументировано (уровень доказательности 2, сильный консенсус).
Нет достаточных доказательств для подтверждения использования любого другого класса препаратов, снижающих уровень глюкозы, в качестве терапии, направленной на лечение МАСГ (уровень доказательности 5, сильный консенсус).
Адъювантная гепатопротекция. Экстракт артишока как средство с доказанным влиянием на стеатоз и липидный профиль
Стандартизированный сухой экстракт артишока в дозе 2600 мг/день в 2 приема курсом 6 недель уменьшает стеатоз и размеры печени у пациентов с ожирением и МАСХП, а также оказывает дополнительные благоприятные метаболические эффекты. Такие выводы были сделаны по данным исследования SteatoChoke, которое проводилось между 2022 и 2023 годами в немецком центре бариатрической хирургии. Всего было привлечено 40 пациентов, которых готовили к бариатрической операции. Участники были рандомизированы на 2 группы: контрольная (n=20) получала плацебо в течение 6 недель; в экспериментальной группе (n=20) пациенты в течение того же периода принимали стандартизированный сухой экстракт листьев артишока (ЭЛА) по 2 капсулы 650 мг 2 раза в день во время основных приемов пищи. Средний возраст в исследовательской группе составлял 43 года, в группе плацебо – 45 лет; средний ИМТ – 48,76 и 50,36 кг/м2 соответственно (ожирение III класса).
После начальной 3-недельной фазы лечения обе группы дополнительно соблюдали специальную диету для уменьшения печени. Ежедневный режим состоял из 2 протеиновых коктейлей (≥80% содержания белка), которые употреблялись на завтрак и ужин. Основной прием пищи в обед предусматривал употребление сырого овощного компонента или салата, 180 г нежирного мя мяса или рыбы и 200 г вареных овощей. Простые и сложные углеводы строго исключались на протяжении всей диетической фазы. Целевой состав макронутриентов составлял от ≈35 до 45% белка, от 30 до 40% жира и от 20 до 30% углеводов. Общее суточное потребление энергии было ограничено максимум 1100 ккал, а это существенный дефицит калорий по сравнению с расчетными потребностями для этой группы пациентов.
В контрольных точках времени выполняли анализ крови с липидограммой, ультразвуковое измерение размеров печени и оценку стеатоза печени методом FibroScan с определением параметра контролируемого ослабления (controlled attenuation parameter, CAP). Кроме того, оценивали изменения состава тела методом биоэлектрического импедансного анализа (BIA).
Дизайн и основные результаты исследования представлены на рисунке 3.
Примечание: данные представлены как средние значения ± SEM (стандартная ошибка среднего).
Для САР: *p<0,05: межгрупповая разница в соответствующий момент времени;
#p<0,001: межгрупповая разница в соответствующий момент времени; § p=0,001: изменение внутри группы от TP0 до TP1 в группе ЭЛА; &p<0,0001: изменение внутри группы от TP0 до TP2 в группе ЭЛА.
Для размеров печени: <p<0,05: межгрупповая разница в соответствующий момент времени; #p<0,001: изменение в пределах группы от TP0 до TP1 в группе ЭЛА; § p<0,001: изменение в пределах группы от TP0 до TP2 в группе ЭЛА; &p<0,05: изменение внутри группы от TP0 до TP2 в группе ЭЛА.
В течение всего исследования не наблюдалось никаких побочных эффектов лечения, то есть добавление экстракта артишока к схеме лечения никак не влияло на его переносимость. Это может быть ключевым аргументом для коморбидных больных, вынужденных принимать много лекарств.
Практические выводы. Чего можно ожидать за 3-6 недель терапии экстрактом артишока?
Исследование SteatoChoke впервые показало, что у пациентов с морбидным ожирением и МАСХП экстракт артишока за 6 недель может уменьшить стеатоз и объем печени, количественно измеренные методом FibroScan и с помощью стандартизированной сонографии.
Несмотря на статистически значимый эффект уменьшения стеатоза в группе ЭЛА, среднее значение CAP оставалось >280 дБ/м в течение всего периода исследования, что соответствует стеатозу 3 ст. Однако авторы считают, что более длительное применение ЭЛА может еще больше снизить уровень стеатоза. После 6 недель наблюдения наблюдалось дальнейшее снижение средних значений CAP в исследовательской группе. Это предположение подтверждается предыдущим исследованием, которое показало зависимое от времени улучшение стеатоза печени при приеме ЭЛА до 8 недель (Panahi et al., 2018).
Дополнительным результатом исследования SteatoChoke стала тенденция к снижению уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и общего холестерина в женской популяции. Между точками времени TP0 и TP1 у участниц женского пола было выявлено увеличение уровня холестерина ЛПНП при приеме плацебо (+6,82 мг/дл в группе плацебо за первые 3 недели; p=0,181) и снижение при приеме экстракта артишока (–8,29 мг/дл;
p=0,115). Для общего холестерина полученные результаты свидетельствовали о численном, но статистически незначимом увеличении в группе плацебо (+7,64 мг/дл; p=0,242) и снижении в группе артишока (–9,98 мг/дл; p=0,120). Эти изменения вместе с тенденцией к снижению процентного содержания жира в организме по данным биоимпедансного анализа свидетельствуют о том, что эффекты экстракта артишока не ограничиваются только печенью, а отражают системное улучшение метаболизма жиров и углеводов.
Таким образом, экстракт артишока является привлекательным дополнительным средством для лечения МАСХП: он отпускается без рецепта, недорог, хорошо переносится и легко интегрируется в практику амбулаторной и стационарной помощи.
Литература
1. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol., 2024 Sep; 81 (3): 492-542. doi: 10.1016/j.jhep.2024.04.031. Epub 2024 Jun 7. PMID: 38851997.
2. Holländer et al. Экстракт листьев артишока уменьшает стеатоз и уменьшает размер печени у пациентов перед бариатрической операцией: рандомизированное плацебо-контролируемое пилотное исследование – The SteatoChoke-Study, Journal of Clinical Lipidology, https:// doi.org/10.1016/j.jacl.2025.10.063.
3. Stefan N., Yki-Jär vinen H., Neuschwander-Tetri B. A . Метаболическая дисфункция, связанная со стеатозной болезнью печени: гетерогенные патомеханизмы и эффективность лечения, основанного на метаболизме. Lancet Diabetes Endocrinol., 2025 Feb; 13 (2): 134-148. doi: 10.1016/S2213-8587(24)00318-8.
Подготовил Игорь Петренко
Справка «ЗУ»
В Украине доступным высокодозированным препаратом экстракта артишока является Артихол от АО «Киевский витаминный завод». 1 таблетка лекарственного средства содержит артишока сухого экстракта 200 или 400 мг, что упрощает дозировку и улучшает приверженность пациентов. Фармакологические свойства обусловлены действием комплекса биологически активных веществ, входящих в состав листьев артишока полевого, а именно цинарина, фенокислот, биофлавоноидов, аскорбиновой кислоты, каротина, витаминов В1 и В2, инулина.
Эти компоненты оказывают желчегонное, гепатопротекторное и мочегонное действие, а также снижают содержание мочевины, атерогенного холестерина и сахара в крови. Артихол производится из французской субстанции (Evear Extraction Vegetale et Aromas) – экстракт артишока, стандартизированный по содержанию основных активных веществ. Таким образом, Артихол является надежным инструментом реализации стратегии высокодозовой гепатопротекции артишоком, которая доказала свою эффективность в клинических исследованиях.
