От офтальмогипертензии до первичной открытоугольной глаукомы: европейские подходы к лечению (EGS, 2014–2018)

Доказано, что глаукома относится к группе нейродегенеративных заболеваний, поражающих зрительный анализатор. Сегодня глаукома является безусловным лидером в структуре причин необратимой слепоты в мире.

В Руководствах по глаукоме Европейского глаукомного общества (European Glaucoma Society, EGS) 2014 года, переведенных на украинский язык, подготовленных к печати и изданных нами совместно с EGS, глаукома имеет следующее определение: «Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) — это хроническая прогрессирующая нейропатия зрительного нерва с характерными морфологическими изменениями в головке зрительного нерва и в слое нервных волокон сетчатки при отсутствии других офтальмологических заболеваний или врожденных аномалий. С этими изменениями связано прогрессирующее отмирание ганглиозных клеток сетчатки и сужение поля зрения». Недостатком указанного определения, безусловно, является отсутствие ссылки на роль внутриглазного давления (ВГД) в развитии и течении заболевания. Этот момент является существенным, поэтому он будет учтен в следующем издании этих рекомендаций, запланированном на 2020 год.
В настоящее время повышенное ВГД считают основным модифицируемым фактором риска развития и прогрессирования глаукомы. Впрочем, иногда глаукома прогрессирует при относительно низком или нормальном ВГД, то есть имеет место глаукома нормального или низкого давления. Наряду с этим в некоторых случаях с достаточно высоким уровнем ВГД (офтальмогипертензия – ОГ) наблюдается стабильное состояние зрительных функций.
В прошлом ОГ считали диагнозом, но сейчас это состояние трактуется как постоянное повышение ВГД выше среднего значения нормы на 2 или 3 стандартных отклонения. Этиология и патогенез ОГ до сих пор неизвестны.
Клинические признаки и симптомы ОГ включают:

• ВГД >21 мм рт. ст. без лечения;
• поле зрения в норме; • диск зрительного нерва и слой нервных волокон сетчатки в норме;
• гониоскопия: открытый угол передней камеры (исключить перемежающуюся блокаду угла передней камеры);
• отсутствие признаков или упоминаний в анамнезе о других офтальмологических заболеваниях или приеме стероидов.

До определенного времени ОГ не считали заболеванием или угрозой для зрения. Сегодня под влиянием результатов многоцентровых исследований, изложенных в протоколах EGS, отношение к ОГ несколько меняется, и вопрос о том, лечить или не лечить ОГ, становится для офтальмологов более актуальным. В исследовании Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS), в котором изучалась возможность перехода ОГ в первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ), были получены доказательства безусловного наличия такого риска. Так, в рамках этого исследования наблюдали более 1500 пациентов с ОГ, которых разделили на две группы: участники одной получали местно препарат, снижающий ВГД, тогда как во второй группе снижение ВГД не проводилось. Целью этого масштабного исследования было снизить ВГД до <24 мм рт. ст. или по крайней мере на 20% от исходного значения и через определенное время провести контроль обследованных для констатации появления случаев ПОГ. Последний устанавливали по данным двух положительных результатов компьютерной периметрии и оптической компьютерной томографии при наличии дефектов поля зрения или ухудшении состояния диска зрительного нерва. Пациентам из контрольной группы с впервые установленным диагнозом ПВКГ по вышеуказанным проявлениям назначали гипотензивные капли. В группе лечения среднее ВГД у лиц с ОГ составляло в пределах 22,5 мм рт. ст. Важен тот факт, что за 5 лет наблюдения признаки глаукомного поражения выявили у 4,4% участников группы лечения, принимавших антиглаукомные препараты, при этом в контрольной группе ПВКГ диагностировали у 9% пациентов (p<0,0001). Эти данные достоверно свидетельствуют о снижении на 50% риска трансформации ОГ в глаукому на фоне лечения. Kass и соавт. в 2002 г. также демонстрировали аналогичные результаты (рис. 1).
Следовательно, контроль ВОТ имеет большое значение у лиц с ОГ. Учитывая распространенность ОГ среди различных слоев населения в возрасте старше 40 лет, риск прогрессивного роста заболеваемости глаукомой имеет все основания для увеличения. Так, по данным обследования независимого контингента киевлян (n=1000) в возрасте от 35 лет, проведенного в 2010–2011 гг. сотрудниками кафедры офтальмологии ПВНЗ «Киевский медицинский университет УАНМ» и Киевского городского офтальмологического центра КМКЛ № 1, факт повышенного ВГД был установлен в 29,0% случаев. Дальнейшее офтальмологическое обследование позволило выявить признаки ПВКГ почти у трети лиц с ОГ.
Дальнейшее рандомизированное наблюдение в течение 5 лет показало, что у более чем 90% нелеченных пациентов глаукома вследствие повышенного ВГД не развилась. Однако через 13 лет глаукома возникла у 22% лиц, которые сначала не получали лечения, и у 16% представителей группы, участники которой получали терапию. Важно отметить, что трансформация ОГ в ПВКГ примерно у 50% пациентов впервые была выявлена на снимках диска зрительного нерва и примерно у 40% больных — по результатам периметрии.

Наряду с этим были выявлены такие факторы риска прогрессирования, как меньшая центральная толщина роговицы (ЦТР), более высокий уровень ВГД, дисковые кровоизлияния (рис. 2), возраст, увеличенное соотношение диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва в вертикальном и горизонтальном меридианах (рис. 3), увеличение стандартного отклонения паттерна центрального поля зрения (PSD). Что касается дисковых геморрагий, то темпы прогрессирования глаукомного процесса были выше в глазах при их наличии.

Учитывая, что зрительная функция напрямую влияет на качество жизни, основной задачей лечения глаукомы является сохранение зрения пациента и относительного качества его жизни при приемлемой цене. Оценка стоимости лечения должна учитывать связанные с ним неудобства и побочные эффекты, а также финансовые затраты для индивидуума и общества в целом. В большинстве случаев у пациентов с начальной и умеренной стадией глаукомы сохраняется хорошее зрение, и качество жизни снижается незначительно, тогда как прогрессирующая потеря зрительной функции обоих глаз чрезвычайно ухудшает качество жизни (EGS, 2014–2018, 4-е издание).
Таким образом, учитывая представленные данные, целесообразно рекомендовать назначение гипотензивных капель в случаях повышенного ВГД при наличии 2 из вышеупомянутых факторов риска развития ПВКГ. В соответствии с европейским протоколом «Терминология и рекомендации по глаукоме» для снижения ВГД целесообразно назначать препараты первой линии, начиная с группы аналогов простагландинов (АПГ), которые не только при однократном закапывании снижают ВГД на 20–25 %, но и достаточно контролируют его в течение суток, позволяя избежать колебаний в ночные часы (рис. 4).

Учитывая, что ОГ и ПВКГ являются заболеваниями, требующими надежного круглосуточного контроля ВГД на протяжении всей жизни, предпочтение в персонифицированном лечении по-прежнему отдается оригинальным АПГ, желательно без содержания консервантов, а также назначению препаратов для профилактики развития заболеваний поверхности глаза в соответствии с положениями последнего протокола DEWS-II (2017).
Следует отметить, что на сегодняшний день установлены следующие факторы риска и прогностические факторы эволюции ОГ при ПВКГ:

• возраст (рост риска на 26% каждые 10 лет жизни);
• ВГД (повышение ВГД на 1 мм рт. ст. выше нормы соответствует увеличению риска на 9%);
• отношение диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва в вертикальном и горизонтальном меридианах (увеличение риска на 19% при росте отношения на 0,1);
• PSD (рост риска на 13% при увеличении PSD на 0,2 дБ);
• ЦТР (рост риска в 2,04 раза при уменьшении ЦТР на 40 мкм).

Приведенный перечень акцентирует внимание врачей на определенных важных факторах, которые могут играть не последнюю роль в определении риска и прогноза развития ПВКГ у лиц с повышенным ВОТ. На основе объединенной прогностической модели OHTS-EGPS был создан калькулятор количественной оценки 5-летнего риска прогрессирования ОГ при ПВКГ. Этот инструмент, доступный каждому специалисту, помогает определить оптимальную частоту посещений врача пациентом и выбрать возможное лечение (рис. 5), однако необходимо учитывать существующие ограничения. Поскольку калькулятор был разработан на основе данных исследований OHTS и EGPS, его результаты некорректны для лиц в возрасте до 40 лет, пациентов с нелеченным ВГД <22 мм рт. ст. и представителей других этнических групп, кроме европеоидной и негроидной рас. Калькулятор также не учитывает такие связанные с повышенным риском развития глаукомы факторы, как семейный анамнез глаукомы и псевдоэксфолиация. При этом необходимо учитывать и ожидаемую продолжительность жизни пациента.

Что касается периодичности обследований, то после установления факта ОГ рекомендуется проводить их один раз в 12–24 месяца. Следует выполнять:

• обследование диска зрительного нерва;
• обследование поля зрения;
• измерение ВГД;
• фотографирование слоя нервных волокон сетчатки и диска зрительного нерва на момент начала наблюдения и в дальнейшем каждые 2–3 года.

Если результаты указанных обследований в норме, в дальнейшем интервалы между визитами можно увеличить.
Исследователями установлено, что при отсутствии лечения у лиц с ОГ в течение 5 лет наблюдения риск развития глаукомы возрастал на 9,5%. Доказано, что чем выше ВГД, тем выше риск развития глаукомы. При наличии факторов риска у отдельных пациентов рассматривается целесообразность профилактического снижения ВГД.
Умеренное и нерегулярное повышение ВГД не является достаточным основанием для назначения терапии, но в случае хронического повышения ВГД свыше 20 мм рт. ст. лечение может быть целесообразным даже при отсутствии факторов риска. Варианты терапии совпадают с алгоритмом лечения ПВКГ (EGS, 4-е издание, 2014–2018).

Итак, современный взгляд на проблему ОГ, основанный на результатах масштабных мировых исследований последних лет, свидетельствует о существовании при определенных обстоятельствах реальных условий для трансформации ОГ в ПВКГ. Это должно изменить наше отношение к указанной проблеме и внести соответствующие изменения в тактику наблюдения и лечения пациентов с ОГ. В случае эволюции ОГ в ПВКГ возникает реальная угроза потери зрительной функции, а следовательно, слепоты. Важен тот факт, что решение о лечении каждого конкретного пациента необходимо принимать на индивидуальной основе, то есть терапия должна носить персонифицированный характер.