Новые возможности применения таргетной терапии в практике семейного врача при лечении осложнений воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза

Новые возможности применения таргетной терапии в практике семейного врача при лечении осложнений воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза

Воспалительные заболевания глаз являются одной из важнейших проблем офтальмологии вследствие значительной распространенности, частого поражения лиц трудоспособного возраста и опасности инвалидизирующих последствий. Согласно эпидемиологическим исследованиям, частота обращений пациентов с воспалительной офтальмопатологией составляет 23 % и занимает 2-е место после нарушений рефракции и аккомодации (40,0 % обращений). На нее приходится около 40 % амбулаторных пациентов и примерно 80 % случаев временной нетрудоспособности.

Синдром сухого глаза (ССГ), или сухой кератоконъюнктивит, является очень распространенным патологическим состоянием, которое неблагоприятно влияет на качество жизни. Хотя у большинства пациентов заболевание протекает в умеренно тяжелой форме, в самых тяжелых случаях могут развиваться язвы роговицы и образовываться рубцы конъюнктивы. Следует также отметить, что течение СГС затрудняет ношение контактных линз и ухудшает прогноз рефракционных лазерных хирургических вмешательств.

29 июня состоялась научно-практическая конференция «Современные академические знания в практике врача общей практики — семейного врача (Украинская профессиональная школа с международным участием)», в рамках которой рассматривались актуальные вопросы современной медицины: оказание помощи пациентам с неалкогольной жировой болезнью печени, фибрилляцией предсердий, синдромом раздраженного кишечника, а также лечение травм глаза, глаукомы, воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза.

С докладом «Новые возможности применения таргетной терапии в практике семейного врача при лечении осложнений воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза» выступил заведующий кафедрой офтальмологии Национального университета здравоохранения Украины имени П.Л. Шупика, член-корреспондент НАМН Украины, заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук, профессор, председатель правления ОО «Ассоциация детских офтальмологов и оптометристов Украины» Риков Сергей Александрович.

Болезнь сухого глаза часто называют болезнью цивилизации. Ее распространенность составляет около 9–18 % среди населения высокоразвитых стран мира. В последние десятилетия частота болезни сухого глаза возросла в 4,5 раза.

Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин, — 69,7 % случаев. У пациентов офтальмологического профиля моложе 50 лет она выявляется с частотой 12 %, у больных старше 50 лет — в 67 % случаев. Среди пациентов с глаукомой распространенность синдрома сухого глаза составляет около 10–12 % и имеет тенденцию к росту.

На семинаре TFOS DEWS II, посвященном вопросам СГС, было определено, что синдром сухого глаза — это многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся потерей гомеостаза слезной пленки, сопровождающееся глазными симптомами, при которых нестабильность слезной пленки, гиперосмолярность, воспаление и повреждение поверхности глаза, а также нейросенсорные аномалии играют этиологическую роль.

Новое определение СГС подчеркивает особенности и механизмы этой патологии. В развитии СГС важную роль играет потеря гомеостаза слезной пленки, сопровождающаяся изменением ее химического состава и дисбалансом функционирования, что вызывает повреждение глазной поверхности и развитие симптомов заболевания.

Нестабильность слезной пленки и гиперосмолярность, воспаление и повреждение поверхности глаза, нейросенсорные аномалии также являются этиологическими факторами синдрома сухого глаза.

Нейросенсорные аномалии развиваются в патофизиологических путях СГС. Ноцицепторы роговицы, передающие соматосенсорную информацию о «боли» в центральную нервную систему, подвержены сенсибилизации повторной физиологической стимуляцией или патологическими раздражителями, такими как гиперосмолярность/воспаление. Гиперосмолярность слезной пленки непосредственно или путем инициирования процесса воспаления также повреждает глазную поверхность и является характерным признаком заболевания.

Таким образом, все эти осложнения приводят к циклу событий, который называют порочным кругом, что объясняет тот факт, что повреждение глазной поверхности инициируется и впоследствии повторяется при ХСО.

Доказано, что причинами ХСО могут быть внутренние заболевания и синдромы, которые ассоциируются со снижением слезопродукции. К ним относятся аутоиммунные заболевания: первичный синдром Шегрена, вторичный синдром Шегрена при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, узелковом периартериите, системной склеродермии, полимиозите, дерматомиозите, первичном билиарном циррозе, гранулематозе Вегенера, реакции отторжения трансплантата, иммунные процессы после радиационного облучения головы и шеи. ХСО может развиваться вследствие заболеваний гемопоэтической и ретикулоэндотелиальной системы: ревматоидный артрит, сочетающийся со спленомегалией и нейтропенией (синдром Фелти), злокачественная лимфома, лимфосаркома, гемолитическая анемия,
тромбоцитопеническая пурпура, гипергаммаглобулинемия, макроглобулинемия. Причинами ХСО могут быть эндокринные дисфункции (климактерический синдром, эндокринная офтальмопатия, гипотиреоз, сахарный диабет), заболевания почек (почечный тубулярный ацидоз, несахарный диабет), изнурительные инфекционные заболевания (тиф, холера, лепра, ВИЧ-инфекция, голодание, дефицит витаминов Е и В12). Заболевания кожи и слизистых оболочек, приводящие к комбинированной недостаточности слезы и слизи (пемигус, токсический эпидермальный некролиз, нейродермит, розовые угри, врожденный ихтиоз, сухая ихтиозоподобная эритродермия), беременность также являются причинами ХСО. Однако наиболее значимыми при этом являются синдром Шегрена, глазной пемфигоид, эндокринная офтальмопатия и климактерический синдром.
Патологические состояния органа зрения и оперативные вмешательства могут сопровождаться снижением стабильности слезной пленки. Это рубцы роговицы и конъюнктивы различной природы, приводящие к нарушению конгруэнтности поверхностей глазного яблока и век (анкилоблефарон, симблефарон, птеригиум, пемфигус конъюнктивы, IV стадия ожоговой болезни); нейропаралитический кератит; лагофтальм, экзофтальм различного генеза, буфтальм, кератоконус; постинфекционные аллергические состояния; нарушение оттока слезной жидкости по выводным путям, хронический дакриоцистит; дисфункция слезной железы или ее отсутствие (аплазия, гипоплазия). Наиболее значимыми при этом являются кераторефракционные операции, лагофтальм и нейропаралитический кератит.

Следует помнить, что некоторые лекарственные препараты или их длительное применение приводят к снижению слезопродукции или нарушению стабильности слезной пленки. К таким относятся β-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол); α1- и α2-адреноблокаторы (клонидин, празозин); симпатолитические средства (резерпин); антигипертензивные средства центрального действия (метилдопа); диуретики (индапамид); антиаритмические средства (дизопирамид, мексилетин); холинолитические средства (атропин и его аналоги); антигистаминные препараты (дифенгидрамин); антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин); противопаркинсонические антихолинергические препараты (тригексифенидил, бипериден).
Также к снижению слезопродукции или нарушению стабильности слезной пленки приводят рвотные и противорвотные препараты (метоклопрамид); малые транквилизаторы (хлордиазепоксид, диазепам, нитразепам); нейролептики фенотиазинового ряда (тиоридазин, галоперидол); антиметаболиты (метотрексат, цитарабин); маточные средства (эрготамин); тиазидные диуретики (гидрохлортиазид); ретиноиды (изотретионин, ацитретин); салицилаты (ацетилсалициловая кислота); эстрогенные стероиды (эстрадиол); оральные контрацептивы (овидон, логест, бисекурин и другие комбинированные эстроген-прогестиновые препараты).

На сегодняшний день синдром сухого глаза классифицируют по вариантам: вододефицитный, связанный с повышенным испарением и смешанный вариант, сочетающий водный дефицит и испарение.

Для того, чтобы поставить диагноз и назначить оптимальное лечение, необходимо задать пациенту ряд вопросов:

• Насколько сильна степень дискомфорта в глазах?
• Бывает ли у вас сухость во рту или отечность слюнных желез?
• Как долго длятся ваши симптомы и возникали ли какие-либо другие симптомы?
• Бывает ли у вас ухудшение зрения и проясняется ли оно после моргания?
• Наблюдаются ли более выраженные симптомы или покраснение одного глаза по сравнению с другим?
• Чувствуете ли вы зуд, отечность глаз, корки на ресницах или выделение слизи?
• Носите ли вы контактные линзы?
• Было ли у вас диагностировано какое-либо воспалительное заболевание (в том числе недавние респираторные инфекции), принимаете ли вы лекарства?

Затем необходимо провести тщательный осмотр переднего отдела глаза и дифференциальную диагностику, особенно в случаях, когда пациенты дали положительные ответы.

Кроме того, важно выявить факторы риска, такие как курение, прием некоторых лекарств, ношение контактных линз, и оценить симптоматику (DEQ-5 ≥ 6 или OSD ≥ 13).

Для скрининга используют маркеры гомеостаза: неинвазивный флуоресцентный тест, время разрыва пленки ≤ 10 с, осмолярность ≥ 308 мосм/л для любого глаза или разница между двумя глазами ≥ 8 мосм/л, окраска поверхности глаза > 5 пятен на роговице, > 9 пятен на конъюнктиве или веках (длиной ≥ 2 мм и шириной ≥ 25 %). Проводят тесты для классификации подтипов и определения степени тяжести в случае испарения и водного дефицита.

После диагностики заболевания необходимо соблюдать поэтапный алгоритм лечения: восстановить гомеостаз поверхности глаза, при этом начинать с простых методов терапии, постепенно переходя к более сложным. У каждой категории пациентов можно одновременно рассматривать один или несколько вариантов в рамках определенного этапа, в соответствии со степенью тяжести синдрома сухого глаза.

Первым патогенетическим типом СГ является тип, представленный снижением продукции различных компонентов слезной пленки. Снижение общей слезопродукции приводит к истончению жидкого слоя слезной пленки, слипанию липидов с муцинами и образованию несмачиваемых участков поверхности роговицы.

Второй патогенетический тип СГС обусловлен снижением стабильности прекорнеальной пленки. Причины экзогенного характера приводят к ее истончению вследствие активного испарения. Наблюдается снижение секреции муцинов эпителиальными клетками конъюнктивы и роговицы, что сопровождается сглаживанием ворсинок передней мембраны эпителия. Снижение выработки мукополисахаридов характеризуется нарушением взаимодействия муцинов с водным слоем слезной пленки и уменьшением ее толщины.

Лечение предусматривает гигиену век, фармакологическую стабилизацию слезной пленки, стимуляцию слезопродукции, сокращение испарения слезной пленки, стимуляцию регенерации эпителия роговицы и конъюнктивы, общеукрепляющую терапию.

Следует подчеркнуть, что гигиена век играет важную роль в профилактике блефарита, который является основной причиной отмены хирургии катаракты и лазерных кераторефракционных операций. Доказано, что соблюдение гигиены век за 10 дней до операции позволяет снизить риск ее отмены в 2,5 раза и уменьшить риск послеоперационных осложнений.

Третий патогенетический тип ХСО обусловлен сочетанием дефицита продукции основных компонентов слезной пленки с одновременным экзогенным нарушением ее стабильности.

Он может возникать вследствие рубцевания конъюнктивы при применении антиглаукоматозных капель, а также у пациентов, использующих миотические препараты. Для его диагностики необходимо обязательно проводить биопсию конъюнктивы и исследование биоптата, что позволяет определить субепителиальные буллы и субепителиальный фиброз при глазном пемфигоиде.

Для купирования воспаления при глазном пемфигоиде лучше использовать нестероидные противовоспалительные препараты: в легких случаях — доксициклин, в рефрактерных случаях — более мощные циклофосфамид или азатиоприн.
Также проводят гигиену век, интенсивное увлажнение глазного яблока (4–10 раз в сутки) с фармакологической стабилизацией слезной пленки, стимуляцией слезопродукции и уменьшением испарения слезной пленки, применяют протекторы роговицы, окклюзию слезной точки/слезных канальцев, прижигание слезных точек. Коррекция трихиаза или заворот век проводится осторожно, так как существует риск активизации воспаления. Это также касается использования кортикостероидов и ношения контактных линз.

ХСО при эндокринной офтальмопатии также относится к смешанному (третьему) патогенетическому типу, что обусловлено сочетанием дефицита продукции основных компонентов слезной пленки с одновременным экзогенным нарушением ее стабильности. Для диагностики используют иммунофлюоресценцию, позволяющую выявить комплексы антиген — антитело в базальной мембране конъюнктивы, обследование иммунной системы. Лечение включает купирование воспаления, что достигается назначением нестероидных противовоспалительных препаратов. Проводят декомпрессию орбиты, операции на глазодвигательных мышцах. Кроме того, необходимо соблюдать гигиену век, интенсивно увлажнять глазное яблоко, применять протекторы роговицы, оклюзию слезной точки/слезных канальцев, системную глюкокортикоидную или иммуносупрессивную терапию (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн).

При контактной коррекции очень часто развивается синдром сухого глаза, который связан с механическим или токсическим воздействием контактных линз или средств по уходу за ними, инфекционными заболеваниями, заболеваниями глаз (эпителиальные дефекты, эрозия, дистрофия роговицы, состояние после травм или операций на роговице, заболевания век и конъюнктивы, снижение/нарушение слезопродукции). Этому способствует неправильный подбор линз, невыявленные патологические изменения роговицы, несоблюдение диспансерного наблюдения, правил гигиены и срока использования линз пациентом, возникновение относительной гипоксии из-за ограничения снабжения тканей глаза кислородом, изменение метаболических процессов и общие заболевания организма (диабет, авитаминоз), прием лекарственных препаратов, побочными эффектами которых является появление отложений на линзах, снижение слезопродукции, ухудшение адаптации к контактным линзам.

Важно помнить, что применение ночных линз Парагон может приводить к таким осложнениям, как отек роговицы, центральное и периферическое окрашивание эпителия роговицы, гипо- или гиперкоррекция аномалий рефракции, инфекционные и токсико-аллергические осложнения. Поэтому их применение противопоказано при воспалениях или инфекционных заболеваниях роговицы, синдроме сухого глаза тяжелой формы, кератоконусе или кератоглобусе, катаракте и глаукоме. Также применение ночных линз нежелательно при роговичном астигматизме в 1,75 диоптрии и выше, различных заболеваниях век, ригидности верхнего века, лагофтальме, пониженной чувствительности роговицы, аллергической реакции глаза на материал, из которого изготовлены линзы, или на химические компоненты средств по уходу за линзами, различных травмах или аномалиях глаз, влияющих на роговицу, конъюнктиву или веки.

Поэтому в профилактических целях необходима регулярная диспансеризация пациентов, использующих линзы, требуется проведение мероприятий, обеспечивающих своевременное устранение возможных осложнений при их самых ранних проявлениях, например, изменение диаметра, базового радиуса линз, смена типа линз, применение торических линз вместо сферических, смена растворов для очистки и дезинфекции, сокращение срока ношения линз. Рекомендуется тщательно контролировать правильность выбора параметров линз, применять мягкие контактные линзы плановой замены, что снижает риск осложнений.

Развитие тяжелых осложнений нередко связано с поздним обращением больных к врачу. О таких последствиях всегда необходимо информировать пациентов, носящих контактные линзы. Необходимо обратить внимание пациентов на применение специальной косметики: макияж следует наносить после надевания линз; не наносить густой слой краски на веки, менять тушь для ресниц каждые три месяца, так как в косметических средствах, несмотря на наличие дезинфицирующих элементов и чистоту контейнера, находятся микроорганизмы.

Особенно подробно следует объяснять пациентам важность соблюдения правильного режима ношения линз, гигиенических условий при их использовании, своевременной очистки линз. Как показали исследования, примерно 30–50 % пациентов не соблюдают правила ухода за линзами (из-за незнания, невнимательности, забывчивости и т. п.), около 30 % пациентов допускают ошибки при уходе за линзами.

Во время эпидемий гриппа и ОРЗ эксперты рекомендуют тщательно контролировать использование контактных линз, а при заболевании немедленно прекратить их ношение.

Учитывая растущее число пациентов с дисфункцией слезной пленки, расширяется спектр медикаментозных средств и физиотерапевтических подходов, назначаемых для лечения синдрома сухого глаза.

На сегодняшний день при всех вариантах ССГ необходимо назначение средств, обеспечивающих увлажнение поверхности глаза. В рекомендациях Buckinghamshire Healthcare NHS Trust Национальной системы здравоохранения Великобритании препаратами первого выбора в линейке средств для увлажнения при синдроме сухого глаза являются 0,4% глазные капли или мазь на основе гиалуроновой кислоты или ее производных (гиалуронат натрия) без консервантов.

Капли и мазь на основе гиалуроната натрия представлены линейкой средств Гилайс®, которая включает раствор Гилайс® и мазь Гилайс® Кеа (АО «Киевский витаминный завод»). Эти препараты не влияют на нормальный эпителий конъюнктивы, не поражают секреторные функции бокаловидных клеток, не нарушают межклеточное взаимодействие.

За счет высокой адгезии к муциновому компоненту слезной пленки Гилайс® и Гилайс® Кеа не выделяются с поверхности глаза при моргании и не влияют на остроту зрения. Благодаря высокой вязкости они поддерживают слезную пленку в открытом глазу, а снижение вязкости при моргании способствует комфортным ощущениям при закрытых глазах. При повреждении поверхности глаза Гилайс® и Гилайс® Кеа уменьшают сквамозную метаплазию, улучшают экспрессию бокаловидных клеток и морфологию эпителиальных клеток.

Гилайс® — это 0,4% офтальмологический раствор гиалуроната натрия высокой молекулярной массы. Гилайс® восстанавливает слои слезной пленки, обеспечивает длительное пребывание на поверхности глаза, формируя вязкоэластичный гель благодаря фосфатному буферу, имеет физиологический рН = 7,3, высокий профиль переносимости и безопасности.

Гилайс® — идеальный природный лубрикант с высокими мукоадгезивными и реологическими свойствами. Он оказывает противовоспалительное и антиоксидантное действие, способствует регенерации и заживлению дефектов роговицы.
Благодаря этим свойствам Гилайс® улучшает стабильность слезной пленки и обеспечивает комфорт поверхности глаза, способствует устранению раздражения, ощущения сухости, жжения и инородного тела в глазах из-за воздействия окружающей среды, а именно: ветра, солнца, сухого воздуха, соленой воды, дыма, слишком яркого света, кондиционированного воздуха, отопления, длительной работы за компьютером или в случае хирургической операции на глазах, конъюнктивита или частого или длительного использования контактных линз.

Флакон Гилайс® оснащен инновационным запатентованным многодозовым офтальмологическим дозатором нажимного типа (OSD), который защищает раствор от потенциального попадания вредных бактерий. Благодаря этому раствор остается стерильным в течение 120 дней после первого использования.

В свою очередь, Гилайс® Кеа представляет собой стерильную офтальмологическую изотоническую мазь с 0,4% гиалуроната натрия. Он обладает уникальными вязкоэластическими и гигроскопическими свойствами (удерживает объем воды, в 1000 раз превышающий собственный), оказывает противовоспалительное и антиоксидантное действие, стимулирует регенерацию эпителия роговицы и конъюнктивы после механических повреждений уже на 7-й день, уменьшает площадь дефекта с 9,83 ± 8,50 мм² до 0,02 ± 0,06 мм². Гилайс® Кеа способствует миграции и пролиферации эпителиальных клеток роговицы, а также связыванию воды, тем самым противодействуя обезвоживанию.

Вязкая структура мази Гилайс® Кеа обеспечивает длительное удержание на поверхности глаза (от 6 часов), а также увлажнение и защитное действие даже во время сна. Важной характеристикой мази Гилайс® Кеа является ее изотоничность, которая позволяет уменьшить гиперосмолярный состав слезы, что необходимо при лечении синдрома сухого глаза.

Мазь Гилайс® Кеа предназначена для облегчения симптомов синдрома сухого глаза во время сна и при симптомах лагофтальма, при травматических повреждениях роговицы и последствиях кератита. Ее состав обеспечивает удержание на поверхности глаза, а гиалуронат натрия образует защитную пленку на поверхности роговицы, что обеспечивает защиту и увлажнение.

Для борьбы с инфекционными осложнениями различного генеза назначается Тобифламин (АТ «Киевский витаминный завод»), содержащий антибактериальный и противовоспалительный компоненты — тобрамицин и дексаметазон. Тобрамицин — высокоактивный бактерицидный аминогликозидный антибиотик быстрого действия, активный против грамположительных (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, другие коагулазоотрицательные виды Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae, другие виды Streptococcus) и грамотрицательных микроорганизмов (Acinetobacter spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella spp., Morganella morganii, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens). Механизм действия тобрамицина заключается в угнетении функционирования рибосом бактериальных клеток; он является надежным средством лечения поверхностных инфекционных процессов глаза на протяжении многих лет, а также используется в качестве золотого стандарта в клинических исследованиях, где необходимо сравнить новый препарат с хорошо изученным средством.

Второй компонент Тобифламина — дексаметазон — является известным кортикостероидным противовоспалительным средством, которое реализует свое действие за счет подавления циклооксигеназ, уменьшения выделения провоспалительных цитокинов и предотвращения адгезии циркулирующих лейкоцитов к эндотелию сосудов.

Показанием к применению Тобифламина является воспаление глаза у пациентов, которым показано применение стероидов и у которых имеется поверхностная бактериальная инфекция глаза или риск ее развития. Такие процессы обычно наблюдаются после хирургического вмешательства или могут быть вызваны инфекцией, попаданием в глаз инородного тела, травмой. Применение Тобифламина позволяет устранить бактериальную инфекцию или предотвратить ее развитие, а также минимизировать сопутствующие воспалительные изменения, что способствует более быстрому выздоровлению и восстановлению всех функций пораженного глаза.

Тобифламин закапывают по 1 или 2 капли в конъюнктивальный мешок каждые четыре часа. Он разрешен к применению у детей с первого года жизни и взрослых пациентов.

Подготовила Татьяна Чистик