Новая эра в лечении МАЖХП: результаты исследования SteatoChoke (2025) – от гепатопротекции к системному метаболическому эффекту

Рост распространенности ожирения и связанных с ним сопутствующих заболеваний бросает вызов системам здравоохранения во всем мире. Одним из последствий метаболической дисфункции является жировая болезнь печени (метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени, МАЖБП). Известно, что МАЖХП может прогрессировать до стеатогепатита (МАСГ), что связано с переходом от фиброза к циррозу печени и повышением уровня смертности.
Поиск эффективной и доступной терапии МАЖПХ продолжается. Одним из наиболее изученных кандидатов является растительное средство – экстракт артишока. Fintelmann и соавт. еще в 1996 году продемонстрировали благоприятное влияние экстракта листьев артишока (ЭЛА) на различные аспекты метаболизма печени благодаря антиоксидантным, гепатопротекторным и липидоснижающим свойствам. В рандомизированном контролируемом исследовании (2018) Panahi и соавт. продемонстрировали, что прием ЭЛА пациентами с МАЖХП уменьшает стеатоз печени, размеры печени и снижает уровень трансаминаз в сыворотке крови.

В октябре 2025 года были опубликованы результаты пилотного исследования SteatoChoke, которые не только подтвердили, что ЭЛА уменьшает стеатоз и размеры печени у пациентов с ожирением и МАЖХП, но и открыли новый взгляд на системные метаболические механизмы действия этого средства. Особенностью исследования SteatoChoke было включение пациентов, ожидающих плановое бариатрическое хирургическое вмешательство. Распространенность МАЖХП и MAСГ среди кандидатов на бариатрическую хирургию достигает 90%. Хотя известно, что бариатрическая хирургия способна вызывать ремиссию изначально имеющегося стеатоза в послеоперационном периоде, по нескольким причинам целесообразно уменьшить степень стеатоза перед процедурой. Это может не только благоприятно повлиять на долгосрочный послеоперационный результат, но и улучшить операбельность и снизить периоперационный риск. Учитывая это, исследователи поставили цель впервые изучить эффективность ЭЛА в отношении стеатоза печени у пациентов с ожирением, которым планируется бариатрическая хирургия, в отличие от предыдущих исследований, которые включали участников с нормальной и избыточной массой тела.

 

Дизайн, материалы и методы исследования
Проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с односторонней слепотой проводилось между 2022 и 2023 годами в немецком центре бариатрической хирургии. Участники исследования были разделены на 2 группы: контрольная (n=20) получала плацебо в течение 6 недель; в экспериментальной группе (n=20) пациенты в течение того же периода принимали стандартизированный сухой ЭЛА по 2 капсулы 650 мг 2 раза в день во время основных приемов пищи.
После начальной 3-недельной фазы лечения обе группы дополнительно соблюдали специальную диету для уменьшения печени. Ежедневный режим состоял из 2 протеиновых коктейлей (≥80% содержания белка), которые потреблялись на завтрак и ужин. Основной прием пищи в обед содержал сырой овощной компонент или салат, 180 г нежирного мяса или рыбы и 200 г вареных овощей. Простые и сложные углеводы строго исключались на протяжении всей диетической фазы. Целевой состав макронутриентов составлял от ≈35 до 45% белка, от 30 до 40% жира и от 20 до 30% углеводов. Общее суточное потребление энергии было ограничено максимум 1100 ккал, а это существенный дефицит калорий по сравнению с расчетными потребностями для этой группы пациентов.
Обследование каждого участника включало анализ крови с липидограммой, ультразвуковое измерение размеров печени и оценку стеатоза печени методом FibroScan с определением параметра контролируемого ослабления (controlled attenuation parameter, CAP). Кроме того, оценивали изменения состава тела методом биоэлектрического импедансного анализа (BIA).
Все измерения проводились в трех моментах времени:

• TP0: перед началом приема плацебо или ЭЛА;
• TP1: после завершения 3-недельного приема плацебо или ЭЛА и непосредственно перед началом печеночной диеты;
• TP2: после завершения 3-недельной печеночной диеты (непосредственно перед операцией).

Первичный результат, который оценивали во время проведения исследования, – влияние ЭЛА на изменения степени стеатоза печени, а также размеров печени. Вторичные результаты включали оценку изменений различных параметров в сыворотке крови и составе тела.
40 участников завершили исследование. Исходные характеристики пациентов между группами были хорошо сбалансированы. В обеих группах преобладали женщины – по 12 в каждой. Средний возраст в исследовательской группе составлял 43 года, в группе плацебо – 45 лет; средний индекс массы тела – 48,76 и 50,36 кг/м2 соответственно. В течение всего исследования не наблюдалось никаких побочных эффектов лечения.

 

Первичные результаты: ЭЛА уменьшает стеатоз печени
Дисперсионный анализ повторных измерений выявил значимые межгрупповые изменения в тяжести стеатоза печени со временем. Сравнение с поправкой Бонферрони после завершения исследования не показало существенной разницы между группами в начальной временной точке TP0 (p=0,186), но выявило значимо более низкие значения параметра CAP в группе лечения ЭЛА в точке TP1 (Δ=27,8 дБ/м, 95% доверительный интервал (ДИ) от 1,3 до 54,3; p=0,040) и TP2 (Δ=46,9 дБ/м, 95% ДИ от 24,2 до 69,6; p=0,0002) по сравнению с плацебо (рис. 1). Внутригрупповой анализ не выявил существенных изменений со временем в группе плацебо. Зато группа ЭЛА показала заметное статистически значимое снижение CAP от TP0 до TP1 (Δ=31,7 дБ/м, 95% ДИ 14,4-49,0; p=0,0001) и от TP0 до TP2 (Δ=52,9 дБ/м, 95% ДИ 30,1-75,6; p<0,0001). Численное снижение от TP1 до TP2 не достигло статистической значимости (Δ=21,1 дБ/м, 95% ДИ от –0,8 до 43,1; p=0,062).
Анализ диаметра левой и правой доли печени выявил значительное уменьшение со временем в группе лечения ЭЛА, чего не наблюдалось в группе плацебо (рис. 2).

Примечания: данные представлены как средние значения ± SEM (стандартная ошибка среднего); *p&lt;0,05: межгрупповая разница в соответствующий момент времени; #p&lt;0,001: межгрупповая разница в соответствующий момент времени; §p=0,001: изменение внутри группы от TP0 до TP1 в группе ЭЛА; &amp;p&lt;0,0001: изменение внутри группы от TP0 до TP2 в группе ЭЛА; TP0 — исходный уровень (до вмешательства); TP1 — после 3 недель приема ЭЛА или плацебо; TP2 — после дополнительных 3 недель «печеночной диеты» с продолжением приема ЭЛА или плацебо (общая продолжительность вмешательства составляет 6 недель).

Примечания: *p<0,05: межгрупповая разница в соответствующий момент времени; # p<0,001: изменение в пределах группы от TP0 до TP1 в группе ЭЛА; §p<0,001: изменение в пределах группы от TP0 до TP2 в группе ЭЛА; &p<0,05: изменение внутри группы от TP0 до TP2 в группе ЭЛА.

 

Вторичные результаты: тенденция к снижению холестерина ЛПНП и улучшению состава тела
Дополнительным открытием исследования стали полово-специфические закономерности изменения уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и общего холестерина. Между точками времени TP0 и TP1 у участниц женского пола было выявлено увеличение уровня холестерина ЛПНП при приеме плацебо (+6,82±15,22 мг/дл; 95% ДИ от –3,45 до 17,11; p=0,181) и снижение при приеме ЭЛА (–8,29±16,95 мг/дл; 95% ДИ от –18,73 до 2,15; p=0,115). Для общего холестерина полученные результаты свидетельствовали о численном, но статистически незначимом увеличении в группе плацебо (+7,64±19,78 мг/дл, 95% ДИ от –5,49 до 20,39; p=0,242) и снижение в группе артишока (–9,98±20,92 мг/дл, 95% ДИ от –22,81 до 2,86; p=0,120). У участников мужского пола значимых различий между группами выявлено не было, а средние изменения со временем оказались незначительными в обеих группах.
Единственным зафиксированным статистически значимым сдвигом в биохимическом анализе крови был рост активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в группе ЭЛА. Сравнение с поправкой Бонферрони выявило значимо более высокие уровни АСТ в группе ЭЛА в точке TP2 (Δ=3,73 Ед/л, 95% ДИ 0,64-6,82; p=0,019). Для аланин-аминотрансферазы (АЛТ) существенных межгрупповых различий не наблюдалось ни в одной временной точке. В группе ЭЛА значения АЛТ показали численное, но незначимое увеличение от TP1 до TP2 (Δ=2,94 Ед/л, 95% ДИ от –0,02 до 5,90; p=0,053).
Биоимпедансный анализ выявил выборочные межгрупповые различия в изменении состава тела со временем. Значимые взаимодействия группа × время наблюдались для процента жировой массы (FM%) и массы скелетных мышц левой руки (SMM). Для FM% сравнительный анализ показал увеличение от TP0 до TP1 в группе плацебо (+1,31%, 95% ДИ 0,60-2,03; p=0,030) и отсутствие изменений в группе артишока (–0,06%, 95% ДИ от –0,76 до 0,67; p=0,970). От TP1 до TP2 дальнейших значимых изменений в группе не произошло (p>0,37). Что касается SMM левой руки, то в группе артишока наблюдалось снижение с TP1 до TP2 (–0,054 кг, 95% ДИ от –0,090 до –0,018; p=0,025), тогда как группа плацебо продемонстрировала незначительное числовое увеличение (+0,024 кг, 95% ДИ от –0,015 до 0,064; p=0,219).

 

Что ранее было известно о гепатопротекторных эффектах артишока?
Гепатопротекторный эффект ЭЛА был впервые описан в 1966 и 1968 годах на модели крыс (Maros T., 1968; Wójcicki J., 1976). В 1996 году Fintelmann и соавт. пришли к выводу о полезном влиянии ЭЛА на метаболизм печени, в частности отметив, что, помимо своих липидоснижающих и антиоксидантных свойств, ЭЛА также подавляет биосинтез холестерина и снижает уровень триглицеридов в сыворотке крови. Panahi и соавт. также продемонстрировали, что ЭЛА положительно влияет на течение МАЖХП у лиц без ожирения и способен уменьшить степень стеатоза, оцененную по эхогенности с помощью качественных ультразвуковых исследований. В своем исследовании (2018) они показали, что 8-недельный прием ЭЛА не только снижает уровень трансаминаз, улучшает коэффициент ДеРита и индекс соотношения АСТ к тромбоцитам (APRI), но и снижает уровень билирубина, ЛПНП, триглицеридов. В метаанализе Amini и соавт. (2022) проанализированы результаты 7 рандомизированных контролируемых исследований влияния ЭЛА на ферменты печени. В целом этот метаанализ продемонстрировал, что артишок снижает уровни АЛТ и АСТ у лиц без ожирения. Средний индекс массы тела участников исследований колебался от 24,5 до 30 кг/м2.

 

Эффект уменьшения стеатоза печени: как быстро и насколько?
Исследование SteatoChoke впервые показало, что у пациентов с морбидным ожирением и МАЖХП ЭЛА за 6 недель может уменьшить стеатоз и объем печени, количественно измеренные с помощью FibroScan и стандартизированной сонографии. В период с 3-й по 6-ю неделю исследования, когда обе группы пациентов получали стандартизированную диету для уменьшения объема печени, в группе ЭЛА продолжалось снижение значений CAP и размеров печени, что свидетельствует об аддитивном или синергетическом эффекте ЭЛА и диеты.
Следует отметить, что даже в группе ЭЛА среднее значение CAP оставалось >280 дБ/м в течение периода исследования, что соответствует стеатозу 3 ст. Однако авторы считают, что более длительное применение ЭЛА могло бы еще больше снизить уровень стеатоза, поскольку наблюдалось дальнейшее снижение средних значений CAP по TP2 в экспериментальной группе, тогда как в контрольной группе наблюдалась стагнация. Эта закономерность свидетельствует о том, что эффект снижения стеатоза от ЭЛА мог не достичь своего полного потенциала в течение 6-недельного периода вмешательства. Это предположение подтверждается предварительными исследованиями, которые показали зависимое от времени улучшение стеатоза печени при длительном приеме ЭЛА.
Например, Panahi и соавт. (2018) провели 8-недельное исследование у пациентов без ожирения с МАЖХП и сообщили о значительном снижении стеатоза печени (качественно оцененном с помощью ультразвукового исследования), а также об улучшении размеров печени (–5,1±6,0 мм), печеночных ферментов, липидного профиля и инсулинорезистентности. Эти результаты подчеркивают кумулятивный метаболический эффект длительного приема ЭЛА. Следует отметить, что в исследовании SteatoChoke продемонстрирован сопоставимый эффект снижения стеатоза уже после 3 недель приема ЭЛА у лиц с ожирением, используя более точный критерий стеатоза (CAP).

 

Системные механизмы действия ЭЛА
В дополнение к морфологическим изменениям печени, а также полово-специфическим изменениям липидного профиля сыворотки крови в группе ЭЛА BIA обнаружил некоторые изменения в составе тела. Очевидно, описанные эффекты ЭЛА не ограничиваются только печенью, а являются системными. Тенденция к снижению процента жировой массы наблюдалась достаточно рано в группе ЭЛА (TP0-TP1), что предшествовало более позднему повышению активности трансаминаз (TP1-TP2). Задержка повышения уровня АСТ и АЛТ может отражать переходную фазу гепатоцитарного стресса, потенциально спровоцированную усиленным притоком жирных кислот в печень и внутрипеченочной мобилизацией липидов. При инсулинорезистентных состояниях, таких как МАЖХП, этот приток преимущественно обусловлен усиленным липолизом периферической жировой ткани, а не липогенезом de novo в гепатоцитах, что обеспечивает внепеченочный источник свободных жирных кислот, которые могут способствовать липотоксическому стрессу. Эта закономерность свидетельствует о том, что периферические эффекты, потенциально опосредованные через жировую ткань, могут быть отделены во времени от метаболических изменений в печени. Доклинические исследования подтверждают эту интерпретацию, демонстрируя, что метаболиты, полученные из ЭЛА, защищают адипоциты от липотоксического стресса, уменьшают гипертрофию и модулируют цитокины, полученные из жировой ткани.
В совокупности эти результаты подтверждают модель, в которой печеночный стресс и системные метаболические улучшения могут происходить одновременно, но следовать различной и, возможно, тканеспецифической кинетике.
В популяции исследования SteatoChoke – пациентов с тяжелым ожирением и МАЖХП – раннее снижение жировой массы может отражать периферические противовоспалительные и липолитические эффекты ЭЛА, тогда как гепатоцитарный стресс может быть вторичной реакцией на измененный обмен липидов в печени или потребность в детоксикации, о чем свидетельствует задержка повышения уровня трансаминаз.

 

Практическая ценность результатов SteatoChoke
Когорта исследования SteatoChoke представляет специфическую популяцию – пациентов с патологическим ожирением и высокой степенью стеатоза печени, ожидающих бариатрическую операцию. В этом контексте объем печени играет решающую роль: увеличенная печень, особенно увеличенная левая доля, может препятствовать доступу к желудку. Кроме того, стеатотическая ткань печени более мягкая и уязвимая, что делает ее более подверженной интраоперационному повреждению во время ретракции. Наблюдаемое уменьшение объема печени и маркеров воспаления не только статистически значимо, но и может непосредственно обусловить улучшение условий для хирургического лечения ожирения. Стоит заметить, что уменьшение объема печени в пределах 1 см может оказаться клинически значимым, поскольку бариатрические процедуры выполняются почти исключительно лапароскопически под значительным оптическим увеличением, где даже незначительные изменения размеров способны значительно улучшить интраоперационную визуализацию операционного поля.
С более широкой клинической точки зрения ЭЛА является привлекательным дополнительным вариантом в лечении МАЖХП: он отпускается без рецепта, недорог, хорошо переносится и легко интегрируется в практику амбулаторной и стационарной помощи. Хотя исследование SteatoChoke проводилось в специфической бариатрической популяции, наблюдаемые улучшения могут иметь значение для более широких групп пациентов с МАЖХП/МАСГ.

 

Доза имеет значение!
Следует отметить, что описанные эффекты достигались при применении стандартизированного ЭЛА (содержащего 2,5% цинарина в качестве активного соединения, известного своими гепатопротекторными свойствами) и в высокой дозе – 2600 мг/день. В предыдущих клинических исследованиях именно дозы >500 мг/день в течение 6-8 недель обеспечивали снижение печеночных ферментов, улучшение желчеотделения, профилактику холестаза и диспепсии (Ben Salem M. et al., 2015; Florek E. et al., 2023).
Holländer et al., Artichoke leaf extract reduces steatosis and decreases liver size in prebariatric patients: A randomized placebo-controlled pilot trial – The SteatoChoke-Study, Journal of Clinical Lipidology. https://doi.org/10.1016/j.jacl.2025.10.063.
Реферативный обзор подготовил Игорь Петренко

В Украине доступным высокодозированным препаратом ЭЛА является Артихол от АО «Киевский витаминный завод». 1 таблетка лекарственного средства содержит артишока сухого экстракта 200 или 400 мг, что упрощает дозировку и улучшает приверженность пациентов. Артихол производится из французской субстанции (Evear Extraction Vegetale et Aromas) – это экстракт артишока, стандартизированный по содержанию основных активных веществ. Таким образом, Артихол является надежным инструментом реализации стратегии высокодозовой гепатопротекции артишоком, которая доказала свою эффективность в клинических исследованиях.