Коморбидность в практике гинеколога: фокус на сосуды

Хронические заболевания вен являются распространенными патологиями, которые поражают от 20 до 25% женщин. В частности, среди пациенток гинекологического профиля около 15% женщин в возрасте от 20 до 50 лет имеют дисфункцию тазовых вен различной степени тяжести. Відсутність остаточно встановлених медичних термінів, визначених критеріїв візуалізації, неоднозначність причинно-наслідкових зв’язків та гіпотез, заснованих на невеликих вибірках клінічних досліджень, викликали сумніви щодо виокремлення медичними товариствами таких патологій, як синдром тазового венозного повнокров’я (pelvic congestion syndrome) та розлад тазових вен (рelvic venous disorder). Останній охоплює низку венозних порушень, які можуть призводити до хронічного тазового болю, переважно у жінок. Особое внимание к дисфункции вен должно уделяться не только со стороны сосудистых хирургов, но и со стороны акушеров-гинекологов, поскольку большое количество современных женщин живут с этим заболеванием, не имея окончательного диагноза и, как следствие, не получая соответствующего лечения.

27-29 марта в смешанном формате состоялся конгресс сосудистых хирургов, флебологов и ангиологов Украины «Сухаревские чтения», на котором ведущие отечественные специалисты осветили вопросы диагностики хронических заболеваний вен, особливостей їх консервативного лікування, а також ведення пацієнтів даного профілю із позицій міждисциплінарного підходу. Член-кореспондент НАМН України, президент ВГО «Асоціація гінекологів-ендокринологів України», заступник директора з наукової роботи та завідувач відділення ендокринної гінекології ДУ «Всеукраїнський центр материнства та дитинства НАМН України», доктор медичних наук, професор Тетяна Феофанівна Татарчук представила доповідь «Коморбідність у практиці гінеколога: фокус на судини», у якій висвітлила всі дискусійні питання щодо розладів тазових вен та наслідків синдрому тазового венозного повнокров’я.

Ключевые слова: хроническая тазовая боль, синдром тазового венозного полнокровия, венозная недостаточность, микронизированная очищенная флавоноидная фракция, Нормовен 1000.

Взаємозв’язок між гінекологічними захворюваннями та дисфункцією судин є актуальним питанням у гінекологічній практиці. Загалом, можна виділити дві категорії пацієнток, у яких гінеколог має враховувати стан судин при виборі стратегії лікування багатьох порушень роботи органів репродуктивної системи:

• женщины с установленными изменениями сосудов или высоким риском их поражения: прием комбинированных оральных контрацептивов, менопаузальная гормональная терапия у лиц с варикозным расширением вен, тромбозами сосудов и/или тромбоэмболией в анамнезе;
• женщины с патологией репродуктивной системы на фоне синдрома тазового венозного полнокровия (синдром застойных явлений в тазовых органах).

Состояние венозных сосудов органов малого таза напрямую влияет на течение гинекологических патологий. Кроме того, 30-45% женщин с хронической тазовой болью могут иметь симптомы венозной недостаточности.

Тазовая боль венозного происхождения – это боль в области таза продолжительностью более 6 месяцев, которая проявляется в основном как нечеткая боль с периодическими усилениями преимущественно после длительного стояния, физической нагрузки или как диспареуния. Обычно это постоянная боль, не связанная с менструальным циклом.

Хроническая тазовая боль может иметь вторичный характер и возникать на фоне следующих патологий: эндометриоз, миома матки, злокачественные опухоли, аденомиоз, опущение матки, синдром раздраженного кишечника и недостаточность тазовых вен. В свою очередь, синдром тазового полнокровия может возникать отдельно или в сочетании с варикозным расширением вен вульвы и/или венозной недостаточностью нижних конечностей (Kaufman C. et al., 2021; Besile A. et al., 2021).

Причины дисфункций вен у женщин репродуктивного возраста

По статистике, 39% женщин имеют в анамнезе синдром тазового полнокровия; у 30% пациентов с хронической тазовой болью диагностируется тазовое полнокровие как единственная причина боли, еще 15% – страдают им вместе с другой патологией органов малого таза (чаще – миома матки). Синдром тазового полнокровия поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста (20-45 лет), и частота его тесно связана с количеством беременностей.

В большинстве случаев венозная недостаточность возникает во время беременности по двум причинам: увеличение размеров матки с последующей гипертензией в венах нижних конечностей, растяжением и недостаточностью клапанов, что препятствует оттоку крови из тазовых вен, а также увеличение секреции гормонов, которые ослабляют стенки вен. Более высокие уровни эстрадиола в сыворотке крови во время беременности связаны с растяжимостью вен и клиническими признаками варикозной болезни у женщин в менопаузе. Также во время беременности наблюдается увеличение емкости тазовых вен на 60%, что сопровождается расширением вен яичников (Antignani P. L. et al., 2019).

Увеличение объема крови, расширение вен яичников и таза во время беременности, а также сдавливание сосудов маткой приводит к необратимой дилатации вен и повреждению клапанов, что проявляется рефлюксом.

Синдром застойных явлений в тазовых органах имеет многофакторный генез. В частности, генетическая предрасположенность, анатомические особенности и гормональные факторы в значительной степени влияют на работу венозных сосудов.

Тазовый венозный кровоток обеспечивается работой большого количества сосудов и сплетений. Основными сосудами, отвечающими за венозный отток от органов женского таза, являются яичниковые вены, а также общая, наружная и внутренняя подвздошные вены. Маточное венозное сплетение (UVP) впадает через правую и левую маточные вены (RUV, LUV) во внутренние подвздошные вены (RIIV, LIIV), которые анастомозируют с наружными подвздошными венами (EIV), превращаясь в общие подвздошные вены (CIV). UVP анастомозирует с яичниковым венозным сплетением (OVP), которое впадает в яичниковые вены. Левая яичниковая вена (LOV) почти всегда впадает в левую почечную вену, тогда как правая яичниковая вена (ROV) – в нижнюю полую вену, хотя и может впадать в правую почечную вену (10% случаев). Клапаны могут отсутствовать в левой (13-15% случаев) и правой (6%) яичниковых венах.

Синдром тазового венозного застоя возникает в результате первичных анатомических венозных особенностей, таких как отсутствие клапанов и венозная недостаточность, и как следствие действия вторичных механических факторов, вызывающих венозную обструкцию. Считается, что венозная гипертензия и расширение сосудов из-за недостаточности клапанов (например, яичниковой, подвздошной вен) или стеноз/обструкция венозного оттока (компрессия подвздошной и почечной вен) могут вызывать боль и дискомфорт вследствие активации ноцицепторов и вызывать такие симптомы, как варикозное расширение вен нижних конечностей и половых органов (Kasher E. et al., 2023).

Гормональные факторы также играют определенную роль в развитии венозного полнокровия. Корреляцию между синдромом застойных явлений в малом тазу и активностью яичников можно объяснить физиологическим воздействием женских половых гормонов. Эстрогены вызывают повышенную секрецию оксида азота, что приводит к усилению дилатации и ослаблению вен, вызывая большую нагрузку на клапаны. Исследования показывают, что уровни эстрогенов значительно выше у женщин с варикозно измененными венами, чем с непораженными сосудами. Также колебания уровней эстрогенов влияют на ноцицептивную чувствительность. Прогестерон оказывает соответствующее действие и ослабляет клапаны в венах малого таза. Кроме того, симптомы могут полностью исчезать после менопаузы (Bałabuszek K. et al., 2022).

Обследование пациентов с венозной дисфункцией

Диагностический поиск у пациенток с хронической тазовой болью включает клиническое обследование, инвазивные и неинвазивные методы исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) остается скрининговым методом первого порядка. Обычный B-режим УЗИ позволяет оценить анатомию таза и исключить дополнительные образования как причину нарушения работы вен, тогда как допплерография измеряет параметры кровотока. УЗИ (трансвагинальное или трансабдоминальное) позволяет оценить не только диаметр вен, но и степень венозной недостаточности и рефлюкс в реальном времени.

Таблица. Расстройства, имеющие симптомы, сходные с синдромом тазового полнокровия

Диагностика состояния вен нижних конечностей является вспомогательной мерой, которая отражает комплексное функционирование венозной системы. Лучевые методы визуализации также используются у пациентов с поражением сосудов. Компьютерная томография (КТ) предоставляет изображение поперечного сечения вен и точное анатомическое расположение сосудов. Магнитно-резонансная томография малого таза может обеспечить отличное качество изображения и высокую пространственную разрешающую способность воспроизведения анатомических деталей и сосудов малого таза. Магнитно-резонансная ангиография с контрастным усилением обеспечивает высокую чувствительность в диагностике венозной недостаточности (Antignani P. L. et al., 2019). Инвазивные исследования органов и сосудов репродуктивной системы представлены катетер-направленной селективной флебографией, внутрисосудистым УЗИ и лапароскопическими методами диагностики.

Хроническая тазовая боль ассоциируется с неблагоприятными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными последствиями, симптомами, которые указывают на дисфункцию различных систем, включая репродуктивную систему, нижние мочевыводящие пути, кишечник, тазовое дно, миофасциальные структуры, а также с неврологическими нарушениями.

Данная патология часто требует совместного междисциплинарного подхода с участием гинеколога, сосудистого хирурга, диагностического и интервенционного радиологов, уролога, невролога, психолога и психиатра, что иногда бывает довольно сложным из-за значительных расхождений в интерпретации результатов обследования. Среди ряда факторов, способствующих развитию хронической тазовой боли, синдром гиперемии в малом тазу составляет от 16 до 31% случаев, занимая второе место по распространенности после эндометриоза. Распознавание синдрома тазового полнокровия является сложным вопросом из-за разнообразия клинических признаков и симптомов. Кроме того, многие заболевания невенозного происхождения имеют схожие проявления (таблица) (Bałabuszek K. et al., 2022).

Подходы к лечению синдрома тазового венозного полнокровия

Фармакологическое лечение синдрома тазового венозного полнокровия ограничено из-за небольшого количества специализированных клинических исследований с участием данной категории пациентов. Гормональная терапия, которая подавляет функцию яичников, продемонстрировала определенную эффективность, но сопровождалась многочисленными побочными эффектами. Зато веноактивные препараты показали эффективность в лечении симптомов венозной недостаточности.

Микронизированная очищенная флавоноидная фракция (МОФФ) является веноактивным лекарственным средством на основе флавоноидов, которое эффективно уменьшает боль и дискомфорт, вызванные варикозным расширением вен малого таза, и улучшает венозный отток.

Simsek et al. (2021) изучали эффективность МОФФ в стандартной (1000 мг 1 раз в сутки – исследуемая группа 1) или двойной дозе (1000 мг 2 раза в сутки в течение 1 месяца, а затем 1000 мг 1 раз в сутки в течение 1 месяца – исследуемая группа 2) в отношении облегчения тазовой боли у пациентов с синдромом венозного полнокровия. В результате лечение было связано со значительным снижением показателя интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале с 3,4 до 1,2 балла (р=0,03) при применении стандартной дозы в течение 2 месяцев и с 7,3 до 0,8 балла (р=0,001) при применении двойной дозы в течение 1 месяца. Купирование боли было достигнуто в среднем через 13,7 и 3,1 дня в группах 1 и 2 соответственно (р=0,0001).

Важное значение имеет более быстрое уменьшение боли с помощью более интенсивного режима лечения, поскольку пациенты с синдромом хронической тазовой боли часто применяют различные лекарства в течение длительного времени без какого-либо эффекта. Помимо значительного влияния на тазовую боль, МОФФ оказывает благоприятное воздействие на гемодинамику тазовых вен. Это проявлялось увеличением скорости кровотока во внутренних подвздошных венах, уменьшением застоя крови в тазовых венозных сплетениях, что было подтверждено данными дуплексного ультразвукового сканирования и КТ с in vivo меченными эритроцитами. Указанные эффекты обусловлены влиянием МОФФ на тонико-эластические свойства тазовых вен и повышением их сократительной способности.

Постмаркетинговые исследования показали, что препарат Нормовен 1000 (производство АО «Киевский витаминный завод») является терапевтически эквивалентным по показателю эффективности оригинальному препарату у пациентов с хронической венозной недостаточностью. Лекарственное средство содержит 1000 мг МОФФ (диосмина 900 мг и гесперидина 100 мг), за счет чего оказывает ангиопротективное, капилляростабилизирующее, противоотечное и противовоспалительное действие.

Применение препарата Нормовен 1000 у пациентов с дисфункцией вен имеет ряд преимуществ:

• предупреждает венозный застой и тромбоз;
• повышает тонус венозной стенки;
• улучшает лимфатический отток;
• нормализует микроциркуляцию.

Исследования показали, что усиление венозного тонуса за счет МОФФ может улучшать кровообращение в малом тазу у пациентов с синдромом тазового венозного полнокровия и облегчать такие симптомы, как боль и чувство тяжести (Antignani P.L. et al., 2019).

Этиология синдрома застойных явлений в тазовых органах остается недостаточно изученной и является результатом комбинированного воздействия различных факторов, включая генетическую предрасположенность, анатомические особенности, гормональные изменения, повреждение венозной стенки, дисфункцию клапанов и венозную дилатацию. Гормональные факторы играют ключевую роль в развитии тазовой венозной дисфункции, причем влияние женских половых гормонов имеет первостепенное значение. Очевидно, что гемодинамические изменения в функционировании вен оказывают существенное влияние на женскую репродуктивную систему. Ограниченность доступных терапевтических опций создает необходимость изучения таргетных препаратов для улучшения функционирования вен. Флавоноиды, в частности МОФФ, показали эффективность и безопасность не только при поражении вен нижних конечностей, но и у женщин с синдромом тазового венозного полнокровия. Отечественный препарат Нормовен 1000, содержащий активную фракцию МОФФ, оказывает венотоническое и ангиопротекторное действие.

Подготовила Екатерина Пашинская