Качество жизни пациентов с хроническим заболеванием вен: систематический обзор и отчет совещания экспертов

Хронические заболевания вен (ХЗВ) существенно снижают качество жизни, ограничивают физическую активность больных и являются предиктором развития серьезных сердечно-сосудистых поражений. Профилактика и контроль течения заболеваний вен особенно важны у пациентов с наследственной предрасположенностью, ожирением и малоподвижным образом жизни. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, анатомических особенностей вен и общего состояния пациента. В данном обзоре представлены результаты систематического анализа литературы, который освещает актуальные направления и критерии выбора терапии при дисфункции вен нижних конечностей. Ключевые слова: хронические заболевания вен, венозная недостаточность, варикозная болезнь, микронизированная очищенная флавоноидная фракция.

ХЗВ часто наблюдаются в клинической практике. По результатам глобального исследования, распространенность ХЗВ среди взрослых, обращающихся к врачу общей практики, составляет 83,6% [1]. Недавнее широкомасштабное изучение этого вопроса продемонстрировало, что существуют четкие показания для активного лечения ХЗВ примерно у четверти взрослого трудоспособного населения [2, 3]. Ситуация вряд ли изменится в ближайшем будущем, поскольку рост уровня ожирения и увеличение продолжительности жизни населения во всем мире способствует высокому уровню распространенности ХЗВ. Хотя классификация CEAP определяет только клиническую стадию заболевания, не оценивая его тяжесть, следует отметить, что хроническая венозная недостаточность (ХВН) прогрессирует ежегодно, с переходом примерно 4% пациентов из одной стадии по CEAP на следующую [4, 5].

Влияние лечения ХЗВ на качество жизни пациентов

Систематический обзор литературы, проведенный J.H. Ulloa et al., является важным для изучения влияния веноактивных препаратов (ВАП) на качество жизни пациентов (КЖП) с ХЗВ. Для поиска релевантных исследований были выбраны базы данных Embase и PubMed, которые являются одними из наиболее авторитетных источников научной информации. Поиск охватывал статьи, опубликованные в период с января 2000 года по декабрь 2022 года, что обеспечивает высокую актуальность результатов. Ключевыми критериями для включения в обзор были имеющиеся исследования, использующие реальные мировые данные, или рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), сравнивающие ВАП с плацебо, а также конкретное исследование влияния этих препаратов на КЖП с ХЗВ. Исключение исследований с участием пациентов, которым проводили хирургические вмешательства, позволило сосредоточиться только на тех случаях, в которых непосредственно оценивалось только влияние медикаментозного лечения. Из 184 публикаций ученые отобрали 19 оригинальных статей, демонстрирующих результаты влияния ВАП на качество жизни лиц с ХЗВ.

ЯЖП – многокомпонентный показатель, включающий как минимум три крупные составляющие, на которые влияют болезнь и/или ее лечение: физическую, психологическую и социальную [6]. Физическое функционирование обычно определяется как способность выполнять повседневные задачи и учитывает физические симптомы, вызванные болезнью. Психологическое функционирование охватывает эмоциональное состояние человека, а также уровень тревожности или депрессии. Социальное функционирование касается взаимодействия больного с другими людьми и его социальных отношений. ХЗВ могут ухудшать различные аспекты повседневной жизни во всех сферах, начиная влиять на ЯЖП уже на ранних стадиях. Систематический обзор показал, что влияние на пациентов эмоционального бремени болезни не меньше физического. Однако врачи часто переоценивают именно физическое влияние заболевания. С целью минимизации негативного влияния ХЗВ на ЯЖП следует уделять больше внимания раннему выявлению заболевания, своевременному и надлежащему его лечению. Прежде всего, выбор препаратов для лечения ХЗВ должен основываться на наибольшей доказательной базе их клинического применения, признанной международными установками и систематическими обзорами.

Научные исследования эффективности веноактивных препаратов

Среди ВАП с наибольшим количеством и качеством доказательств особое место в обзоре занимает микронизированная очищенная флавоноидная фракция (МОФФ) – 12 исследований, из которых два РКИ. Большинство обсервационных и открытых исследований, в которых оценивали эффективность ВАП в улучшении КЖП с ХЗВ, были проведены с использованием МОФФ с участием более 12 тыс. пациентов. Выбор именно этого препарата для сравнения с плацебо является важным, поскольку он продемонстрировал положительные результаты в улучшении показателей КЖП. Крупнейшие проспективные открытые исследования изучали эффективность МОФФ, назначавшейся в дозе 500 мг два раза в день пациентам с симптоматическими ХЗВ с широким диапазоном клинических классов по CEAP, включая С0.

В международном исследовании RELIEF (Оценка рефлюкса и улучшение качества жизни с помощью микронизированных флавоноидов) оценивали КЖП клинических классов ХЗВ C0-C4 по CEAP, которые получали лечение МОФФ в течение 6 месяцев в зависимости от наличия или отсутствия венозного рефлюкса [7]. КАЖД оценивали с помощью соответствующего опросника для ХВН (CIVIQ‑20). В начале исследования больные с венозным рефлюксом имели значительно худший показатель КАЖД, чем пациенты без рефлюкса, по всем шкалам CIVIQ‑20 (психологической, болевой, физической и социальной). В обеих группах было достигнуто улучшение КЖП на фоне приема МОФФ, но лучшие показатели отмечались у пациентов без рефлюкса. МОФФ способствовала улучшению КЖП благодаря снижению интенсивности симптомов ХЗВ: боли, тяжести в ногах, отека и судорог, что имеет важное значение для пациентов на разных этапах заболевания [7].

Международное исследование VEIN STEP предоставило широкомасштабные данные об эффективности консервативной терапии при ХЗВ клинических классов C0-C6 по CEAP в реальных условиях клинической практики [8]. Большинству пациентов назначали ВАП отдельно или в комбинации с компрессионной терапией и местным лечением. Хотя исследование не было специально разработано для оценки эффективности MОФФ, это был наиболее часто используемый ВАП, который назначали 75,5% пациентов. ЯЖП оценивали с помощью опросника CIVIQ‑14. На 4-й неделе наблюдения улучшение наблюдалось по всем показателям (болевому, физическому и психологическому) независимо от того, назначали ли ВАП отдельно или в комбинации. В объединенном анализе данных для трех стран с наибольшим количеством участников сравнивали эффективность влияния на качество жизни МОФФ (n=998), ВАП за исключением МОФФ (n=249) и диосмина (n=183) [9]. Медиана общей интенсивности симптомов (Q1, Q3) уменьшилась на -2,25 (-3,5, -1,0), -2,00 (-3,0, -1,0) и -2,00 (-3,0, -0,5) для трех методов лечения соответственно. Наиболее существенное уменьшение наблюдалось при применении MОФФ по сравнению с другими ВАП и диосмином (р<0,001 для обоих сравнений). Снижение интенсивности отдельных симптомов (боль, тяжесть, судороги и отек) также было значительно более выраженным при использовании MОФФ. Улучшение показателей по шкале CIVIQ‑14 и снижение суммарной оценки по шкале клинической тяжести венозной патологии (VCSS) были значительно более существенными у пациентов, получавших MОФФ, по сравнению с другими ВАП и диосмином [9].

В крупном обсервационном исследовании, проведенном во Франции, оценивали КЖП у больных ХЗВ клинических классов C1-C3, которые проходили склеротерапию в сочетании с приемом МОФФ в течение 2 месяцев [10]. Все показатели, определяющие качество жизни, были значительно улучшены.

В исследовании DELTA приняли участие 522 пациента, которые принимали МОФФ по 500 мг два раза в день в течение 2 месяцев. Большинство пациентов (89,4%) имели клинические классы ХЗВ C1-C4, но в исследуемой когорте были представлены все классы. Через 2 месяца лечения показатели ЯЖП улучшились в 1,3 раза (р<0,0001). Улучшение показателей также наблюдалось в субдоменах физического – в 1,3 раза, психологического – в 1,2 раза, социального и болевого синдромов – в 1,3 и 1,4 раза соответственно (для всех р<0,0001) [11].

Назначение МОФФ в дозе 1000 мг один раз в день пациентам с ХЗВ клинического класса C0s в течение 2 месяцев показало значительное улучшение КЖП в 1,2 раза [12]. Аналогичные результаты были получены у больных с ранними симптомами ХЗВ классов С0-C1s при приеме МОФФ в дозе 1000 мг в течение 3 мес [13, 14].

Проведенное в Индии исследование по оценке реальной эффективности длительного применения МОФФ в дозе 1000 мг/сутки (500 мг два раза в день) у пациентов с клиническим классом С0-С3 продемонстрировало улучшение КЖ на 21,7% по физическому показателю, на 25,9% – по социальному и на 19,2% – по психологическому [15].

В исследовании, посвященном лечению отеков при ХЗВ у пациентов с классом С3 по CEAP, 97,7% из которых получали МОФФ отдельно или в комбинации с другими консервативными методами лечения и в некоторых случаях хирургическим вмешательством, режим дозирования варьировал от 1000 мг в таблетках один раз в день (77,9% пациентов), 500 мг в таблетках два раза в день (4,8%) до 1000 мг в форме пероральной суспензии один раз в день (15%). Продолжительность лечения также была вариабельной, по усмотрению врачей. Независимо от того, применялась ли МОФФ отдельно или вместе с другими методами лечения, ее прием ассоциировался со значительным улучшением КЖП по показателям опросника CIVIQ‑14 по сравнению с исходным уровнем [16].

Долгосрочное (в течение 6 месяцев) назначение МОФФ в сочетании с другой консервативной терапией (компрессионное и местное лечение) у пациентов с клиническим классом C4a (пигментация, экзема) или C4b (липодерматосклероз, белая атрофия) по CEAP показало улучшение КЖП по сравнению с исходным уровнем: интенсивность боли снизилась на 26,4%, уровень физического дискомфорта – на 21,5%, а психологического напряжения – на 19,3% [17].

Место МОФФ в международных установках

Основные международные рекомендации, такие как рекомендации Европейского венозного форума (EVF), Международного союза ангиологов (IUA), Международного союза флебологов (UIP) и Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS), указывают именно MОФФ среди ВАП, улучшающих ЯЖП [18, 19]. В глобальном научном анализе 2023 года MОФФ была единственной ВАП, которая ассоциировалась со значительным улучшением ЯЖП, связанным с ХЗВ [8, 20].

Систематический обзор и метаанализ Kakkos и Nicolaides на основе семи двойных слепых плацебо-контролируемых исследований (n=1692) продемонстрировал улучшение показателей КЖП на фоне применения МОФФ по сравнению с плацебо [21].

На основе метаанализа Kakkos и Nicolaides и других исследований МОФФ присвоен уровень доказательности А в международных рекомендациях. Фармакологические методы лечения ХЗВ следует выбирать из тех, которые имеют наибольшую доказательную базу клинического применения по данным РКИ и обсервационных исследований с большой выборкой пациентов на всех стадиях заболевания. Лечение должно быть эффективным в отношении симптомов и признаков ХЗВ с одновременным улучшением показателя ЯЖП [22].

Подводя итог вышесказанному, авторы обзора указывают, что качество жизни может ухудшаться на всех стадиях заболевания, поэтому следует уделять больше внимания раннему выявлению и надлежащему лечению ХЗВ даже с минимальной симптоматикой. Для лечения следует выбирать препараты, которые имеют наибольшую доказательную базу клинического применения, признанную международными учреждениями и систематическими обзорами. Среди современных ВАП, которые являются стандартом лечения заболеваний вен, МОФФ ассоциируется с наибольшим количеством и качеством доказательств РКД и обсервационных исследований, демонстрирующих значительное положительное влияние на КЖП. МОФФ способствует улучшению качества жизни за счет уменьшения таких симптомов, как боль, тяжесть в ногах, отек и судороги у пациентов с ХЗВ на разных стадиях (C0-C4 по CEAP). Подтверждена также эффективность МОФФ в схемах комбинированного лечения, что делает ее универсальным средством для улучшения КЖП при различных вариантах лечения (компрессионная терапия, местные средства).

По материалам: Ulloa J.H. et al. International Journal of Angiology 2023 Dec;42(6):465-476.

Подготовила Татьяна Нестерова

Справка от редакции

На украинском рынке МОФФ, в частности, представлен препаратом Нормовен 1000 (производство АО «Киевский витаминный завод»), одна таблетка которого содержит 1000 мг МОФФ в виде диосмина и гесперидина (под названием гесперидина подразумевают смесь флавоноидов: гесперидина, изороифолина, линарина, диосметина) в соотношении 9:1. Рекомендуемая доза лекарственного средства составляет 1 таблетку в сутки утром во время еды.

 

Нормовен 1000 оказывает венотоническое и ангиопротекторное действие, уменьшает растяжимость вен и веностаз, улучшает микроциркуляцию, снижает проницаемость капилляров и повышает их резистентность, а также улучшает лимфатический дренаж, увеличивая лимфатический отток. Возможность получения необходимой суточной дозы МОФФ путем однократного приема способствует соблюдению комплаенса назначенного лечения.