Эндометриоз является гинекологической патологией, встречающейся у 5-10% женщин репродуктивного возраста и у 25-30% женщин с бесплодием, при которой гормонально реактивные клетки эндометрия разрастаются за пределами внутренних стенок матки [1]. Наиболее распространенной является генитальная форма эндометриоза – 92-95% случаев. Экстрагенитальная форма эндометриоза встречается у 6-8% пациенток [2]. Клиническими проявлениями заболевания являются боль различной степени выраженности (вторичная дисменорея, глубокая диспареуния, хроническая тазовая боль) и бесплодие трубного генеза. В то же время у 15-20% женщин заболевание протекает бессимптомно [3]. На сегодняшний день основными терапевтическими опциями для лечения эндометриоза являются консервативные (гормонотерапия), хирургические методы и их сочетание [4].

Ключевые слова: эндометриоз, генитальный эндометриоз, гормонотерапия, прогестины, диэногест, Вигест-КВ.

Гормонотерапия – наиболее распространенный метод лечения эндометриоза [5]. Она направлена на подавление менструальной функции, что приводит к состоянию ятрогенной менопаузы или псевдоваменности. Современная гормонотерапия не обеспечивает полное излечение эндометриоза, но позволяет контролировать болевой синдром, предотвращать хирургическое лечение или отсрочить его и длительное время контролировать течение заболевания [6].

Первой линией гормонотерапии эндометриоза являются прогестины [7] – гестагены, которые воздействуют на прогестероновые рецепторы, снижают секрецию фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, вызывая ановуляцию, состояние относительной гипоэстрогении и аменореи, и тем самым уменьшают эндометриоидные очаги и проявления дисменореи. Кроме того, прогестины обладают антиэстрогенным эффектом, вызывая псевдодецидуализацию эндометрия, что подавляет воспалительную реакцию при эндометриозе [8].

Препараты прогестинов, которые чаще всего используются для лечения эндометриоза, содержат диэногест, норетиндрона ацетат, медроксипрогестерона ацетат, дезогестрел. Прогестины считаются препаратами первоочередного выбора для лечения эндометриоза, учитывая их высокую эффективность, хорошую переносимость и низкую частоту рецидивов заболевания [9, 10].

Цель обзора – оценить современные подходы к применению прогестагенов в лечении эндометриоза, используя литературные источники; привести примеры их эффективности, опираясь на данные мировой и собственной практики.

Анализ литературных данных

Обзор литературных источников, посвященных современным подходам к лечению эндометриоза, проведен с использованием поисковых баз данных Google Scholar, Research4Life, ScienceDirect, PubMed, Scopus. Анализ выполнен с помощью методов контент-анализа, сравнительного анализа и библиосемантики.

Всего отобрано и обработано 41 публикация зарубежных авторов на основании их соответствия указанной теме. Также в обзоре представлена информация об эффективности применения отечественного препарата прогестагена Вигест-КВ в собственной практике менеджмента эндометриоза.

На сегодняшний день новейшим прогестином является диеногест – производное 19-нортестостерона. Данный тип прогестинов показал свою высокую эффективность у пациенток с различными клиническими проявлениями эндометриоза, а также его рецидивированием [11, 12].

По сравнению с даназолом и комбинированными оральными контрацептивами диеногест является альтернативой лечения тазовой боли при эндометриозе. Информация о его влиянии на снижение минеральной плотности костной ткани отсутствует [13, 14].

Что касается влияния диэногеста на различные фенотипы эндометриоза, то он способствует значительному уменьшению объема как самого эндометрия, так и эндометриома яичников, сохраняя при этом овариальный резерв последних, что очень важно для сохранения репродуктивной функции женщины [15, 16]. Диеногест также эффективно контролирует боль, вызванную ректовагинальным и глубоким инфильтративным эндометриозом, и способствует улучшению качества жизни, в частности сексуальной [17].

Перспективными являются длительные схемы терапии диэногестом (60 мес), поскольку они эффективно уменьшают боль и риск рецидива эндометриоза, в частности после оперативного лечения [18, 19]. Очень важным преимуществом применения диэногеста является низкая частота побочных эффектов (1,2-2,5%), особенно в отношении снижения минеральной плотности костной ткани [20].

Норетиндрон – производное 19-нортестостерона, препарат группы гестагенов, обладающий выраженным прогестагенным действием. В низких дозах (2,5 мг/день) при длительном курсе лечения норетиндрон считается эффективным, недорогим препаратом, который хорошо переносится при лечении симптомного ректовагинального эндометриоза, вызывающего интенсивную хроническую тазовую боль и глубокую диспареунию [21, 22]. Этот препарат широко применяется в США благодаря хорошим профилям эффективности и безопасности при длительном лечении заболевания [23, 24].

Медроксипрогестерона ацетат – производное 17-ОН-прогестерона, эффективен при лечении дисменореи [25, 26]. Недостатком этого препарата является то, что при длительном применении (до 2 лет) он увеличивает риск переломов из-за дефицита эстрогенов [27]. Его используют только в том случае, когда другие методы терапии неприемлемы.

Дезогестрел (75 мг/день) – эффективное средство для лечения болевого синдрома при эндометриозе [28, 29]. Возникновение профузного кровотечения во время его использования является основным побочным эффектом [29, 30].

Применение внутриматочной спирали с левоноргестрелом оценивалось в ряде исследований [30-32]. Левоноргестрел индуцирует железистую атрофию эндометрия и децидуальную трансформацию стромы и уменьшает пролиферацию эндометриальных клеток [33]. Через 6-12 месяцев лечения наблюдалось уменьшение тазовой боли при перитонеальном и ректовагинальном эндометриозе, а также снижение риска рецидива дисменореи после консервативной операции [34, 35]. Кроме того, пациентки, которым назначался данный метод терапии, продемонстрировали уменьшение частоты отказа от лечения, что свидетельствует о его эффективности в контроле послеоперационной боли и предотвращении рецидива. Однако в настоящее время нет данных об эффективности применения внутриматочной спирали с левоноргестрелом для предотвращения рецидива эндометриомы яичников [36, 37].

Сегодня проводится несколько экспериментальных исследований селективных модуляторов рецепторов прогестерона, которые являются лигандами рецепторов прогестерона [38, 39]. Они действуют комплексно, подавляя овуляцию и пролиферацию эндометрия, тормозят эндометриальное кровотечение за счет прямого воздействия на кровеносные сосуды эндометрия и уменьшают продукцию эндометриальных простагландинов.

Таким образом, можно предположить эффективность использования селективных модуляторов рецепторов прогестерона в лечении эндометриоза. Однако на сегодняшний день нет данных об их применении в клинической практике [40, 41].

Клинический опыт авторов статьи позволяет рекомендовать для лечения различных типов эндометриоза лекарственное средство Вигест-КВ (производство «Киевский витаминный завод»), содержащее 2 мг диэногеста в одной таблетке. Преимуществами препарата является особый механизм блокады овуляции, направленный на апоптоз гранулезных клеток растущего фолликула. Также длительное применение препарата Вигест-КВ приводит к ингибированию секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов и умеренному снижению уровня эстрадиола, который находится в пределах физиологических показателей. Это очень важно для предотвращения симптомов дефицита эстрогенов при сохранении антипролиферативного эффекта. Данный препарат также обладает мощным антиангиогенным, противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектами.

Ежедневный прием одной таблетки Вигест-КВ (суточная доза диеногеста 2 мг) в течение 65 недель обеспечивает эффективное уменьшение болевого синдрома при различных типах эндометриоза. Также наблюдается достоверное уменьшение количества и размеров эндометриоидных очагов. Средство хорошо переносится при длительном приеме; после 6 месяцев лечения отмечается минимальная частота рецидивов заболевания.

Выводы

Учитывая четко определенный эндокринный патогенез эндометриоза, гормонотерапия на сегодняшний день является краеугольным камнем его лечения. Она не только уменьшает клинические симптомы эндометриоза, но и выступает лечением первой линии, в частности до и после хирургического вмешательства, с целью уменьшения риска рецидива. Наиболее популярным и распространенным гормональным методом лечения эндометриоза является применение прогестинов (диеногеста), которое, с одной стороны, позволяет уменьшить клинические проявления и риск рецидива, а с другой – сохраняет овариальный резерв (то есть репродуктивную функцию женщины).

Диеногест как наиболее распространенный и эффективный прогестин обладает выраженным антипролиферативным действием, направленным на клетки эндометрия, а также противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектами с минимальным риском побочных реакций. Применение диэногеста перорально в дозе 2 мг/сутки обеспечивает прогрессивное уменьшение клинических симптомов, улучшение качества жизни и сохранение репродуктивной функции.

Учитывая клинический опыт авторов статьи по применению отечественного препарата Вигест-КВ при различных типах эндометриоза, можно рекомендовать его широкое использование в гинекологической практике.

Список литературы – в редакции.

Впервые опубликовано: Репродуктивная эндокринология, № 2(72)/июнь, 2024.