Продукция
Препараты зарегистрированные в Украине
Акценты в оптимизации состояния внутриутробного плода у беременных с варикозной болезнью
О.В. Грищенко, И.В. Лахно, А.В. Сторчак, В.Л. Дудко
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Хроническая венозная недостаточность является одним из наиболее частых проявлений экстрагенитальной патологии во время беременности. Характер изменений в организме пациентки с варикозным расширением вен нижних конечностей и прогрессирующее течение свидетельствуют о системности процесса. Варикозное расширение вен принято считать проявлением соединительнотканной дисплазии [1]. В пользу этого свидетельствуют данные о биодеградации коллагенов, гликозаминогликанов (ГАГ) на фоне системного воспалительного ответа организма [2, 3]. Поскольку роль регулятора адаптационных изменений матрикса соединительной ткани играет N-ацетилглюкозамин, то вызывает интерес изучение его содержания и концентрации ГАГ у беременных с варикозной болезнью в ІІІ триместре. Разработанные профилактические и лечебные мероприятия направлены в основном на организм матери без учета возможного влияния на фетоплацентарную систему.
Гемодинамические проявления варикозной болезни со стороны маточно-плацентарного контура гемодинамики общеизвестны: расширение интервиллезного пространства, синусов миометрия и параметральных вен [1]. Большое количество работ демонстрирует формирование вторичной формы дисфункции плаценты (ДП) у пациенток с хронической венозной недостаточностью [4, 5]. Значение патологических процессов в венах плодово-пуповинного звена кровообращения изучено недостаточно. У беременных с синдромом задержки роста внутриутробного плода многократно снижен уровень гемодинамики в венах плаценты и пуповины [4, 6]. Уменьшение сердечного выброса плода приводит к снижению количества депонируемой крови в венах плаценты, ухудшению «дренажа» из организма плода [5, 7]. Доказано, что пониженный кровоток в вене пуповины сопровождается увеличением уровня тропонина крови у новорожденных. Это подтверждает наличие ишемических поражений миокарда плода [8]. Нервная регуляция области пупочного кольца дает основание считать, что имеется обратная связь с венозным протоком, который принимает участие в регуляции притока крови к плоду [9]. Венозные сосуды пуповины и плаценты обладают собственной сократительной активностью. Пуповинная вена ритмически сокращается с частотой 1,47 ± 0,01 мин и амплитудой 274 ± 2,2 мкм [1, 10]. Установлено, что двигательная активность вены пуповины выше, чем артерий вены и сосудов плаценты. Биологический генератор осцилляций расположен в гладкомышечном слое вены пуповины. Он выполняет роль триггера волновой двигательной активности, которая возникает и распространяется по межклеточным контактам благодаря кальций-зависимым механизмам [9–11]. Поскольку по вене пуповины происходит возврат оксигенизированной крови плоду, то возможная роль колебательных движений вен пуповины может быть сравнима с «периферическим сердцем плода». Тонус вен обеспечивается адренергическими механизмами регуляции. Поэтому вызывает интерес изучение влияния венонических препаратов системного действия на состояние внутриутробного плода у беременных с варикозной болезнью. Нормовен производства ОАО «Киевский витаминный завод» содержит диосмин и гесперидин, которые обладают выраженным влиянием на тонус вен через симпатоадреналовые механизмы.
Цель исследования – изучение воможностей оптимизации гемодинамических процессов в фетоплацентарном комплексе и состояния внутриутробного плода у беременных с ДП на фоне варикозной болезни.
Материалы и методы
Нами было обследовано 94 беременные в сроках гестации 32-38 недель, которые были разделены на несколько клинических групп. К первой (контрольной) группе было отнесено 30 практически здоровых беременных с физиологическим течением гестации. Во второй группе (сравнения) под наблюдением находилось 30 пациенток с признаками нарушений венозной гемодинамики в виде отеков нижних конечностей, которые получали вазоактивные и метаболические препараты: актовегин 160 мг на 200 мл физиологического раствора и реосорбилакт 200 мл внутривенно капельно через день. В третьей (основной) группе наблюдались 34 беременные с хронической венозной недостаточностью, которым помимо примененного во ІІ группе комплекса терапии дополнительно назначали Нормовен по 1 таблетке 2 раза в сутки.
Кроме общеклинического обследования, у всех пациенток было проведено определение концентрации общего N-ацетилглюкозамина и его фракций, хондроитин сульфатов и сульфатированных ГАГ в сыворотке крови [12, 13].
Дополнительно было изучено состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, гемостазиограммы и гормональных показателей функции фетоплацентарного комплекса у обследованного контингента.
В работе использовано определение конечного продукта перекисного окисления липидов малонового диальдегида (МДА) по методу Гаврилова – Гавриловой – Мишуль с использованием 2-тиобарбитуровой кислоты. Состояние антиоксидантной системы оценивали путем изучения уровня каталазы плазмы крови методом Баха и пероксидазы методом Попова. Показатели гемостазиограммы изучали с помощью наборов НПО «Ренам» (Россия). Гормональный статус фетоплацентарного комплекса определяли методом радиоиммунологического анализа на автоматизированной системе «Клинигамма 1272» фирмы LBK (Швеция).
Оценку состояния кровотока в фетоплацентарном комплексе проводили методом допплерометрии в режиме 3D с помощью аппарата «Voluson 730». Наибольшее внимание уделяли определению систоло-диастолического отношения (СДО) в маточных артериях, плацентарных сосудах и артерии пуповины. Указанные показатели изучали до начала и через 14 дней от начала лечения.
Статистическая обработка полученных результатов была проведена с помощью методов параметрической статистики и корреляционного анализа с использованием пакета программ, адаптированных для медико-биологических исследований.
Результаты и обсуждение
В ходе проведенных исследований были установлены отличия концентрации N-ацетилглюкозамина у пациенток основных клинических групп (табл. 1). Выявлено понижение концентрации общего N-ацетилглюкозамина у беременных с ДП в III триместре по сравнению с пациентками I группы. Нами установлено, что концентрация свободного N-ацетилглюкозамина была практически одинаковой во всех группах пациенток. По-видимому, дефицит эндогенного N-ацетилглюкозамина отражается именно на содержании его связанной формы. Этот факт имеет определенное значение, так как основные биологические эффекты N-ацетилглюкозамина осуществляются за счет связанной фракции, которая взаимодействует с белковыми транспортными системами крови и «клетками-мишенями». Можно предположить, что свободный N-ацетилглюкозамин играет роль резерва.
Поскольку N-ацетилглюкозамин является фактором антиоксидантной защиты организма, обладающим выраженным противовоспалительным эффектом, то стабильность концентрации эндогенного N-ацетилглюкозамина может быть основой для реализации защитного механизма, предохраняющего клетки синцитиотрофобласта от оксидативной атаки на фоне системного воспалительного ответа организма беременной. Полученные нами результаты согласуются с данными итальянских исследователей, установивших снижение содержания глюкозамина в мембранах клеток синцитиотрофобласта при беременности, протекающей с синдромом задержки внутриутробного роста плода [3]. Помимо этого, ассоциируя эндотелиопротекторный эффект глюкозамина с данными нашей работы, можно говорить и о роли возрастания концентрации N-ацетилглюкозамина, необходимого для сохранения мембран эндотелия сосудов беременной [14, 15].
При изучении содержания хондроитин сульфатов в сыворотке крови пациенток основных клинических групп установлены более низкие значения содержания общих хондроитин сульфатов и хондроитинсерной кислоты у беременных с ДП в III триместре беременности (табл. 2). По-видимому, концентрация сульфатированных мукополисахаридов имеет отношение к функциональному состоянию фетоплацентарного комплекса, демонстрируя сложные изменения со стороны соединительной ткани беременных на фоне ДП. Поскольку мукополисахариды принимают участие в обеспечении нормальной функции эндотелия, то можно предположить наличие взаимосвязи между снижением концентрации ГАГ и эндотелиальной дисфункцией.
Определенные нами корреляционные взаимоотношения между концентрацией N-ацетилглюкозамина с другими лабораторными показателями представлены на рис. 1. Согласно полученным данным, высокая корреляционная зависимость отмечалась между концентрацией N-ацетилглюкозамина и МДА сыворотки (r=0,72), МДА эритроцитов (r=0,84), каталазой (r=0,68), пероксидазой (r=0,64), эстриолом (r=0,70) и плацентарным лактогеном (r=0,68). Взаимосвязь N-ацетилглюкозамина с концентрацией альфа-фетопротеина (r=0,42) и активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ) (r=0,35) была более слабой. Поэтому N-ацетилглюкозамин играет значительную роль в регуляции процессов антиоксидантной защиты организма беременной и обеспечении синтеза плацентарных гормонов.
Уровень хондроитин сульфатов коррелировал с МДА сыворотки крови (r=0,74), МДА эритроцитов (r=0,68), пероксидазой (r=0,62), АЧТВ (r=0,76) и альфа-фетопротеином (r=0,78) (рис. 2). Не установлено корреляции с эстриолом (r=0,26) и плацентарным лактогеном (r=0,42). Следовательно, сульфатированные гликозаминогликаны обладают антиоксидантными свойствами, оказывают положительное влияние на процессы гемокоагуляции и проницаемость плацентарного барьера.
В ходе проведенных исследований было установлено, что у пациенток II и III клинических групп отмечались гемодинамические нарушения в фетоплацентарной системе по данным допплерометрии. Отмечено возрастание резистентности кровотока в маточных, спиральных артериях и артерии пуповины.
Под влиянием проведенного лечения нормализация СДО отмечалась лишь в основной (III) группе у пациенток, получавших в комплексе терапии Нормовен. Снижение СДО демонстрировало уменьшение пред- и постнагрузки на фоне возрастания диастолической составляющей. Можно считать, что применение венотонического препарата системного действия способствовало лучшему дренажу венозной крови из межворсинчатого пространства, а также восполнению венозного объема плодовой части плаценты. Этот факт подтверждает значительные возможности диосмина по улучшению кровообращения в маточно-плацентарном и плодово-пуповинном контурах гемодинамики. Улучшение кровотока в пуповине у пациенток III группы под влиянием препарата Нормовен можно объяснить расширением плацентарных сосудов без «ущерба» для плода и ликвидации явлений формировавшейся гемодинамической изоляции.
Выводы
- Нарушение функции фетоплацентарного комплекса у беременных с варикозной болезнью сопровождается снижением содержания N-ацетилглюкозамина и ГАГ.
- Установленные закономерности позволяют считать перспективным применение венотонических препаратов с симпатоадреналовыми механизмами действия.
- ДП плаценты у беременных с варикозной болезнью сопровождается возрастанием резистентности кровотока в маточных, спиральных артериях и артерии пуповины.
- Применение венотонического препарата системного действия Нормовен нормализует маточно-плацентарную и плодово-пуповинную гемодинамику, оптимизируя состояние внутриутробного плода.
Литература
- Грищенко О.В., Лахно И.В. Оптимальное ведение беременных с фетоплацентарной недостаточностью // Проблеми медичної науки та освіти. – 2004. – №3. – С. 88–90.
- Redman C.W., Sargent I.L. The pathogenesis of preeclampsia // Gynecol. Obstet. Fertil. – 2001. – Vol. 29, N7–8. – P. 518–522.
- Sgambati E., Biagiotti R., Marini M., Brizzi E. Lectin histochemistry in the human placenta of pregnancies complicated by intrauterine growth retardation based on absent or reversed diastolic flow // Placenta. – 2002. – Vol. 23, N6. – P.503–515.
- Koech A., Ndungu B., Gichangi P. Structural changes in umbilical vessels in pregnancy induced hypertension // Placenta. – 2008. – Vol.29, N 2. – P. 210–214.
- Link G., Clark K. E., Lang U. Umbilical blood flow during pregnancy: evidence for decreasing placental perfusion //Am J Obstet Gynecol. – 2007.– Vol.196, N 5. – P. 489-497.
- Bertrand C., St-Louis J. Reactivities to serotonin and histamine in umbilical and placental vessels during the third trimester after normotensive pregnancies and pregnancies complicated by preeclampsia // Am J Obstet Gynecol. –1999. – Vol.180, N 3.1.– P.650-659.
- Nodwell A., Carmichael L., Ross M., Richardson B. Placental compared with umbilical cord blood to assess fetal blood gas and acid-base status // Obstet Gynecol. – 2005. – Vol.105, N 1. – P.129-138.
- Mäkikallio K., Vuolteenaho O., Jouppila P., Räsänen J. Association of severe placental insufficiency and systemic venous pressure rise in the fetus with increased neonatal cardiac troponin T levels //Am J Obstet Gynecol. – 2000. – Vol.183, N 3. – P. 726-731.
- Resch B . Vasoactive effects of erythropoietin on human placental blood vessels in vitro // Am J Obstet Gynecol . – 2003. – Vol. 188, N 4. – P. 993 – 996.
- Garcia-Huidobro D. N., Garcia-Huidobro M. T., Huidobro-Toro J. P. Vasomotion in human umbilical and placental veins: role of gap junctions and intracellular calcium reservoirs in their synchronous propagation // Placenta.– 2007. – Vol. 28, N 4. – P. 328-338.
- Gallardo V., Cruz M.A., Miguel P. et al. Mechanisms of endothelin-1-induced contraction in isolated placental veins from normal full-term and preterm pregnancies //Gen Pharmacol. – 2000. – Vol. 34, N 5. – P. 295-301.
- А.с. №960626 СССР, МКИЗ G 09№ 23/28. Способ определения гексозаминогликансульфатов в сыворотке крови /М.Р. Штерн, О.П. Тимошенко, Ф.С. Леонтьева, Г.Ф. Клюева. – Заявка № 2998857/28-13; Заявл. 23.10.80; Опубл. 23.09.82, Бюл. №35.
- Лапса Ю.Ю., Слуцкий Л.И. Опыт контроля за результатами пункционной папаинотерапии межпозвонкового остеохондроза //Труды ІІІ Всесоюзного съезда ортопедов-травматологов. – М., 1975. – Ч.1. – С. 158–159.
- Зупанець І.А., Туляков В.О. Стимулювання метаболізму глікозамінгліканів сполучної тканини в умовах дистрофії композицією глюкозаміну гідрохлориду з парацетамолом //Медична хімія. – 2003. – Т.5., №4. – С.31–34.
- Зупанець І.А., Туляков В.О., Осадченко С.М. Особливості механізму дії глюкозаміну на хрящ суглобів // Клінічна фармація. – 2001. – Т.5., №1. – С.14–17.