Management of Penetrating Eye Injuries in Children During the COVID-19 Pandemic

11–12 июня в онлайн-формате состоялась VIII научно-практическая конференция детских офтальмологов и оптометристов Украины под красноречивым названием «Своё детство нужно видеть», посвящённая таким офтальмологическим нарушениям в педиатрии, как врождённая патология органа зрения, ретинопатия недоношенных детей, аномалии рефракции, глазодвигательные нарушения у детей раннего возраста, воспалительные заболевания глаз, синдром сухого глаза, травмы глаз и т. д.

В рамках мероприятия также был предусмотрен ряд практических тренингов (ортоптическое лечение, призмотерапия при косоглазии, ботулотоксин при косоглазии, стандарты диагностики для оптометристов, первичный осмотр ребенка на приеме у семейного врача).

Заведующая отделом офтальмопатологии детского возраста ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова Н А МН Украины» (г. Одесса), доктор медицинских наук, профессор Надежда Федоровна Боброва представила слушателям доклад о тактике при проникающих ранениях глаза у детей в условиях COVID‑19.
Бытовые травмы глаза в результате опасных игр (с камнями, палками, ножами, ножницами, петардами, одноразовыми шприцами, а иногда даже с боевым оружием и патронами) являются наиболее частой (90,4–100 % случаев) причиной слепоты и ухудшения зрения в детском возрасте. По данным различных авторов, проникающие ранения составляют 28,0–76,9 % всего травматизма (Гундорова Р.А. и соавт., 2007; 2009; Либман и соавт., 2004). Проникающие ранения гораздо чаще наблюдаются у детей, чем у взрослых: удельный вес этих травм в структуре детских офтальмопатологий составляет 70,7%, тогда как в структуре взрослых – 47,1% (Bobrova N.F., 2003; Prevent Blindness America, 2007; Thompson C. et al., 2002).
Что касается коронавирусной пандемии, то о ее наличии Всемирная организация здравоохранения объявила 12 марта 2020 года. В США дети составляют 7,1% зараженных, в Китае – 12,3%, в Украине – 10,4% (среди них доля пациентов в возрасте 0–10 лет составляет 5,4%, в возрасте 11–20 лет – 4,5%). Эпидемия коронавирусной болезни повысила частоту развития синдрома Кавасаки – мультисистемного воспалительного патологического нарушения, характеристиками которого являются васкулит, лихорадка, тромбоз, аневризмы сосудов. Несомненно, пандемия вносит коррективы в характер оказания медицинской помощи, такие как максимально щадящее отношение к собственному иммунитету ребенка и, в частности, сокращение продолжительности общей анестезии при проведении первичной хирургической обработки (ПХО) ран роговицы и склеры. Собственный анализ проникающих ранений глаза у детей в период коронавирусной пандемии (с 19 марта по 1 мая 2020 года) показал, что причиной травм в 100% случаев является бытовая травма. Травмируются преимущественно мальчики (7:2). Профессор Н.Ф. Боброва отметила, что в течение последних лет травмы глаза «помолодели» и все чаще встречаются у детей 4–7 лет.
Вмешательства при травмах глаза делятся на срочные и несрочные. К срочным относятся те, которые требуют ПХО в течение суток. Необходимыми сопутствующими исследованиями в таком случае являются проведение экспресс-теста на коронавирусную инфекцию, обследование на щелевой лампе, офтальмоскопия, обзорная рентгенография, по возможности — ультразвуковое исследование. К неотложным вмешательствам относятся реконструктивные операции, которые можно отложить на 1 неделю, 2–3 месяца или даже до окончания пандемии. При таких вмешательствах необходимо проведение теста на коронавирус (полимеразно-цепная реакция) и более тщательное обследование пациента в зависимости от клинических проявлений.
Целью оперативных вмешательств является восстановление зрения с сохранением максимальной прозрачности роговицы и формированием прочного, но тонкого рубца, а также с предотвращением образования передних синехий. Экспериментальные исследования по ушиванию проникающих ранений роговицы кролика показали, что шов следует накладывать на всю толщину роговицы, поскольку при наложении шва на ⅔ роговицы задняя треть расходится с образованием фибриновой пленки, а в дальнейшем — грубого рубца характерной треугольной формы с протрузией десцеметовой мембраны и самого рубца в переднюю камеру. В противовес этому при сквозном ушивании формируется тонкий узкий рубец с сохранением архитектуры тканей по всей глубине раневого канала. Для сохранения кривизны роговицы предложено накладывать сквозные швы нейлоновой нитью 10/0 на всю толщину роговицы, в т. ч. на десцеметовую оболочку, располагая стежки на периферии чаще, а в центре — реже. Кроме того, стежки в центре должны быть короче. Такие меры позволяют предотвратить уплощение роговицы по ходу рубца.
Профессор Н.Ф. Боброва подробно остановилась на ранениях роговично-склерального участка, которые характеризуются поражением ран в области лимба с распространением на склеру. В таких условиях покрытие склеральной части раны конъюнктивой создает ложное впечатление относительно размера раны. В роговично-склеральной ране могут быть защемлены радужка, цилиарное тело, сосудистая оболочка, хрусталик, стекловидное тело, что провоцирует развитие кровоизлияний и других осложнений. В ряде случаев ревизия раны выявляет распространение раны склеры на экватор глазного яблока. Особенности первичной хирургической помощи при таких ранах включают тщательную ревизию зоны лимба/склеры с отслоением конъюнктивы, наложение на раны лимба и склеры несквозных швов 8/0, а на роговицу — сквозных швов 10/0.
В послеоперационном периоде в течение первых 3 дней необходима активная противовоспалительная и антибактериальная терапия. Назначаются антибиотики широкого спектра действия местно (парабульбарно), перорально, внутримышечно и внутривенно в соответствующих возрасту дозировках. При отсутствии гнойного поражения подключают кортикостероиды. Параллельно проводится десенсибилизирующая и гемостатическая терапия. С целью устранения инфекции и воспаления могут назначаться капли Тобифламин (АТ «Киевский витаминный завод»), содержащие тобрамицин и дексаметазон; их можно назначать со 3-го дня после травмы и при выписке – для домашнего использования курсом необходимой продолжительности.
В конце выступления докладчик представила аудитории видеозапись оперативного вмешательства на глазу 2-летнего ребенка. Найти инородное тело (осколок стекла) традиционным методом с выполнением разреза напротив раны и введением вискоеластика не удалось, поэтому была выполнена дезинтеграция раны, после чего через раневое отверстие осколок был достаточно легко извлечен. Впоследствии проведено удаление мутных хрусталиковых масс, имплантация искусственного хрусталика и дополнительный передний капсулорексис.

СПРАВКА «ЗУ»

Повреждение глаза может иметь различную этиологию: химическую, лучевую (ионизирующее или ультрафиолетовое облучение), механическую (проникающие и тупые травмы). Монокулярная слепота вследствие травматического повреждения ежегодно поражает около 18 млн человек. Травмы глаз были и остаются значительной офтальмологической проблемой детского возраста: с тяжелыми травмами глаза к офтальмологам ежегодно обращаются 250 тыс. детей (Abbott J., Shah P., 2012). Исследование S.M. Shah и соавт. (2020) включало 12 687 детей с механическими травмами глаза. Средний возраст пациентов составлял 10,2 года, доля мальчиков — 68,3%. После лечения зрение на уровне >6/24 удалось восстановить у 64,3% глаз, тогда как у 28% глаз зрение не восстановилось лучше показателя 1/60, что обосновывает важность активной профилактики, своевременной диагностики и полноценного лечения подобных травм. Травмы глаза опасны не только потерей или ухудшением зрения, но и сопутствующим неблагоприятным психологическим воздействием и значительными социально-экономическими последствиями для пациента (Serrano J.C. et al., 2003). По мнению ученых, около 90% таких травм можно предотвратить (Pizzarello L.D., 1998; Al-Mahdi H.S. et al., 2011; Leivo T. et al., 2015).
Отечественный препарат Тобифламин (АО «Киевский витаминный завод») содержит антибактериальный и противовоспалительный компоненты, сочетая такие необходимые в послеоперационном периоде свойства. Тобрамицин – высокоактивный бактерицидный аминогликозидный антибиотик быстрого действия, активный против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
Механизм действия тобрамицина заключается в подавлении функционирования рибосом бактериальных клеток; он является надежным средством лечения поверхностных инфекционных процессов глаза на протяжении многих лет, а также используется в качестве золотого стандарта в клинических исследованиях, где необходимо сопоставить новый препарат с хорошо изученным средством (Smit D. et al., 2012). Второй компонент Тобифламина, дексаметазон, является известным кортикостероидным противовоспалительным средством, которое реализует свое действие за счет подавления циклооксигеназ, уменьшения выделения провоспалительных цитокинов и предотвращения адгезии циркулирующих лейкоцитов к эндотелию сосудов. Показанием к применению Тобифламина является воспаление глаза у пациентов, которым показано применение стероидов и у которых имеется поверхностная бактериальная инфекция глаза или риск ее развития. Такие процессы обычно наблюдаются после хирургического вмешательства или могут быть вызваны инфекцией, попаданием в глаз инородного тела, травмой. Применение Тобифламина позволяет устранить бактериальную инфекцию или предотвратить ее развитие, а также минимизировать сопутствующие воспалительные изменения, что способствует более быстрому выздоровлению и восстановлению всех функций пораженного глаза.
Тобифламин разрешен к применению у детей с 1 года жизни и взрослых пациентов.

Подготовила Лариса Стрильчук