Продукция
Препараты зарегистрированные в Украине
Фармакотерапия нарушений функций центральной нервной системы в гинекологической практике как проблема коррекции расстройств адаптации
С.Г.Бурчинский ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф.Чеботарева НАМН Украины», Киев
Сегодня проблема адекватной направленной коррекции функций центральной нервной системы (ЦНС) при различных патологических состояниях у женщин, связанных с гормональным дисбалансом выходит на одну из ведущих позиций в гинекологии и определяется комплексом нейроэндокринных, нейрометаболических и сосудистых изменений на уровне ЦНС, определяющихся влиянием возрастного и стрессогенного факторов. Именно с механизмами развития упомянутого комплекса нарушений деятельности мозга и тесно зависимыми от него расстройствами женской половой сферы, и необходимостью ее адекватной фармакологической коррекции связана патогенетически обоснованная фармакотерапия и фармакопрофилактика нейротропными средствами, занимающими все большее место в практике врача-гинеколога. Пожалуй, наиболее характерными примерами такого рода расстройств является климактерический синдром (КС) и предменструальный дисфорический синдром (ПДС).
В настоящее время во всем мире отмечается неуклонная тенденция к увеличению средней продолжительности жизни. В частности, сегодня средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составляет 75-80 лет. При этом возраст наступления менопаузы остается относительно стабильным и равняется примерно 48-50 годам. Таким образом, практически треть жизни женщины проходит в климактерическом периоде или климактерии [ 5 ].
Климактерий – это период жизни женщины, характеризующийся общими возрастными инволюционными нарушениями в организме, на фоне которых происходят возрастные изменения репродуктивной системы [ 18 ]. Климактерический период в определенной степени служит проявлением общих механизмов старения и является в известной степени уникальным периодом, поскольку в его реализации задействованы как физиологические, так и патологические механизмы. Естественность, физиологичность климактерия определяется тем, что закономерное возрастное выключение репродуктивной функции реализуется в определенном возрасте у каждой женщины. В свою очередь, патологический характер климактерия связан с наблюдающимся при этом стойким нарушением гомеостаза, приводящим, в конечном счете, к ослаблению жизнедеятельности организма.
В норме у женщин в постменопаузе изменения деятельности различных систем обеспечивает адекватную реакцию для реализации адаптационного поведения организма. Однако, возникновение даже минимальных нарушений в центральных регулирующих механизмах на фоне возрастных нарушений деятельности гипоталамуса и лимбической системы может служить основой для дезадаптации организма («срыва адаптации») в окружающей среде, т.е. проявлением болезни, как это отмечается при возникновении КС. В этом случае любой раздражитель приводит к кризису адаптационных механизмов и возникновению патологических реакций разной интенсивности и длительности [ 8 ].
Непосредственной причиной развития климактерия является угасание функции гонад с соответствующим снижением уровней половых гормонов (эстрогенов, прогестинов, андрогенов) и повышением содержания гонадотропинов (ЛГ, ФСГ). В то же время фундаментом, определяющим преимущественное течение данного периода по физиологическому или патологическому типу, служит состояние адаптационно-компенсаторных процессов в ЦНС. В связи с этим, среди наиболее частых патологических проявлений КС отмечаются именно нарушения деятельности мозга, связанные с ослаблением его адаптационных возможностей. К упомянутым нарушениям следует отнести [ 5 ]:
а) когнитивные;
б) психоэмоциональные;
в) вегетативно-регуляторные;
г) астенические;
д) болевые;
е) цереброваскулярные;
ж) психосоциальные.
Аналогичные нарушения тесно связаны и с развитием предменструального дисфорического синдрома (ПДС), связанного с индивидуальными особенностями гормонального и нейромедиаторного баланса, а именно: неадекватным ответом со стороны ЦНС и, прежде всего, гипоталамуса, на физиологические колебания уровней половых стероидов в течение менструального цикла и несбалансированностью реакции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на тот же раздражающий стимул [ 12 ]. Т.е., по сути речь идет об извращенной реакции ЦНС на формирующуюся ситуацию своеобразного хронического стресса гормональной природы с последующим развитием классических стресс-зависимых нейромедиаторных и нейрометаболических реакций.
ПДС проявляется во многом сходной с КС (особенно его начальным периодом) симптоматикой, на фоне которой когнитивные, астенические, инсомнические и психоэмоциональные расстройства занимают видное место в клинической картине [ 12 ].
Вышеупомянутые расстройства (как при КС, так и при ПДС) в свою очередь, способствуют формированию психосоциальных нарушений. В эти периоды отмечаются трудности адаптации, повышается чувствительность к социальному стрессу, появляются затруднения в контактах, социальная изоляция, замкнутость, возникают профессиональные трудности, семейные проблемы. Все вышеперечисленное приводит к существенному снижению качества жизни женщины, провоцирует страх перед закономерным этапом жизни – климаксом (при КС), либо перед естественным физиологическим процессом – месячными (при ПДС), что способствует формированию сопутствующей неврологической и соматической патологии.
Одним из важнейших симптомокомплексов, сопровождающих упомянутые патологические состояния, являются нарушения сна.
В настоящее время в развитых странах расстройствами сна или инсомнией страдает 30-45 % населения, а 95 % людей в течение жизни имели проблемы со сном [ 1, 16 ], что свидетельствует об исключительной распространенности и социальной значимости проблемы инсомний. Однако никакая статистика не в силах отразить роль нарушений сна в последующем развитии психосоматических заболеваний, депрессий и других актуальных форм патологии. Поэтому адекватное лечение нарушений сна сегодня является одной из ведущих проблем клинической медицины.
При КС и ПДС инсомнические проявления встречаются, по разным оценкам, в 60-80 % случаев [ 9, 18 ], существенно влияя на психологическое состояние и качество жизни женщины, провоцируя последующее формирование невротических, цереброваскулярных, кардиологических и др. заболеваний. В значительной мере это обусловлено развитием нарушений циркадных ритмов, тесно связанных с нейроэндокринологическими факторами.
Проблемы физиологии и патофизиологии циркадных ритмов, анализа их роли в патогенезе различных заболеваний, как и вопросы хронобиологии и хрономедицины в целом, являются сегодня одними из наиболее актуальных с точки зрения клинической практики. Интенсивное изучение механизмов цикличности процессов жизнедеятельности организма на молекулярном, клеточном и системном уровнях позволило приблизиться к пониманию возможностей их направленной регуляции при самых разных формах патологии и, прежде всего, заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС).
Нарушения цикла сон-бодрствование, связанные с этим сдвиги в секреции гормонов и нейромедиаторов сегодня рассматриваются как важный фактор старения мозга, развития стресс-индуцированных реакций и, наконец, как существенный компонент патогенеза различных неврологических и психических заболеваний и, в частности, неврозов, цереброваскулярной патологии, депрессивных расстройств и др. [ 4, 6, 19 ].
Как известно, основные структуры регуляции циркадных ритмов локализуются в различных регионах головного мозга. Главным «водителем» упомянутых служит супрахиазматическое ядро гипоталамуса (СХЯ). Основным синхронизатором «биологических часов» организма является свет, достигающий СХЯ от фоторецепторов сетчатки через специализированную систему проводящих путей [ 15 ]. Дальнейшая реализация регуляторных хронобиологических процессов осуществляется через вовлечение в этот процесс другого ядра гипоталамуса - паравентрикулярного (ПВЯ), от которого проводящие пути идут к эпифизу, где осуществляется синтез и продукция «гормона сна» - мелатонина - главного фактора гуморальной регуляции цикла сон-бодрствование и одного из ключевых факторов, определяющих адаптационные возможности ЦНС и всего организма.
Роль и функции мелатонина в организме поистине уникальны и в самом общем виде включают в себя: а) регуляцию циркадианных и сезонных ритмов; б) регуляцию психоэмоциональной и когнитивной сферы; в) антиоксидантное, нейро- и геропротекторное действие; г) иммуномодулирующее действие; д) вегетостабилизирующее действие; е) онкопротекторное действие; ж) универсальное стресс-протекторное действие [ 3, 6, 17 ].
Свои эффекты мелатонин реализует двумя путями: а) через систему специфических мелатониновых рецепторов (МТ1-, МТ2- , МТ3), различных по функции (возбуждающие и тормозные) и локализации (мембранные и ядерные) и широко представленных в ЦНС и периферических органах; и б) путем взаимодействия (за счет своего свободного проникновения через все тканевые и гистогематические барьеры) другими ядерными рецепторами и субклеточными структурами [ 2, 11 ]. Будучи естественным хронобиотиком, синхронизирующим циркадианные биоритмы, мелатонин обеспечивает нормализацию различных сторон деятельности ЦНС, выведенных из равновесного состояния, т.е. десинхронизированных. В клинической практике это отражается в наличии гипногенного эффекта мелатонина, служащего основой для ведущего клинического показания к его применению – инсомниям различной природы.
Особенно важно подчеркнуть, что мелатонин при инсомнии выступает не просто как гипнотик, а как «стабилизатор» и «гармонизатор» функций ЦНС на различных уровнях структурно-функциональной организации мозга (системном, клеточном, молекулярном) [ 3 ], в чем и заключается принципиальное его отличие не только от всех прочих снотворных средств, но и от подавляющего большинства препаратов, использующих сегодня в качестве адаптогенов. Мелатонин обладает способностью нормализовать нейромедиаторный баланс в ЦНС в целом, при этом регулируя функции клетки, нарушенные при десинхронозе (антиоксидантное и нейропротекторное действие). Клинически это проявляется во влиянии на психоэмоциональную и когнитивную сферу – анксиолитическом, антидепрессивном и мнемотропном эффектах мелатонина, весьма важных в терапии гормональной дисфункции различной природы у женщин. Как известно, именно ослабление активности основных нейромедиаторных систем мозга (катехоламины, серотонин, ГАМК) играет ведущую роль в развитии депрессивных и тревожных расстройств, а дефицит холинергических влияний в сочетании с нарушениями структуры и функции нейрональных мембран и активацией свободнорадикальных процессов лежит в основе различных форм когнитивной дисфункции.
Анксиолитическое действие мелатонина сегодня рассматривается как важная составная часть его комплексного адаптогенного, стресс-протекторного потенциала [ 2, 14 ]. Важно подчеркнуть, что этот эффект хотя и сочетается со снотворным действием мелатонина, реализуется совершенно самостоятельно, за счет модулирующего влияния на ГАМК-ергические рецепторы, приводящего к повышению сродства ГАМК-рецепторов к ГАМК [ 10 ]. Упомянутое модулирующее действие является гораздо более мягким и физиологичным по сравнению с эффектами бензодиазепиновых транквилизаторов, что определяет большую безопасность и переносимость проводимой фармакотерапии при тревожности на почве гормонального дисбаланса. Кроме того, учитывая частоту сочетания нарушений сна и тревожности, применение мелатонина также существенно расширяет и возможности стратегии фармакопрофилактики.
Что касается коррекции аффективной симптоматики (депрессивные, гипотимические проявления), то, хотя мелатонин не обладает «классическим» антидепрессивным действием, аналогичным препаратам антидепрессантов, его благоприятное влияние на упомянутую симптоматику было достоверным у лиц с изначально ослабленной его эпифизарной секрецией [ 13 ], что позволяет предположить возможность клинически выраженного антидепрессивного действия мелатонина у пациентов с наличием «конфликта адаптации» и десинхронозом, т.е. при депрессивных расстройствах психогенной природы, что и имеет место в гинекологической практике.
В последние годы у мелатонина в эксперименте и клинике были выявлены отчетливые когнитивные эффекты, в частности улучшение вербальной и зрительной памяти, ослабление проявлений амнезии [ 3, 11 ]. Важно подчеркнуть, что антиамнестическое действие мелатонина особенно четко выражено в условиях стресса различной природы, как раз и приводящего к «срыву адаптации»
Таким образом, мелатонин обладает уникальным комплексным адаптогенным потенциалом в отношении нарушений функций ЦНС различной природы, тесно связанных с нарушениями сна, а именно – сочетанным хронотропным, анксиолитическим, антидепрессивным и когнитивным действием, не свойственным каким-либо другим препаратам нейро- и психотропного действия.
В клинической практике в многочисленных исследованиях подтверждена эффективность и безопасность мелатонина в качестве снотворного средства, адаптогена и регулятора функций ЦНС [ 2, 7, 15, 17, 20 ]. Хотя по мощности собственно гипногенного эффекта мелатонин и уступает традиционным гипнотикам – бензодиазепинам и Z-препаратам, он превосходит упомянутые средства, прежде всего, по критериям мягкости и физиологичности действия. Сон в результате приема мелатонина максимально близок к естественному, без нарушений его структуры. Под влиянием мелатонина ускоряется засыпание, уменьшается число ночных пробуждений и увеличивается общая продолжительность сна. Наконец, мелатонин характеризуется высоким уровнем безопасности, полным отсутствием постсомнического синдрома и психомоторных нарушений, а также риска развития привыкания и зависимости. При этом улучшение у больных с инсомнией на фоне терапии мелатонином выражалось в снижении эмоциональной лабильности, тревожности, депрессивности, улучшении настроения, повышении ясности сознания, улучшении краткосрочной памяти, уменьшении чувства усталости, повышении социальной активности [ 2, 17 ].
Мелатонин характеризуется высоким уровнем безопасности. Большинство побочных эффектов отмечаются редко (1/1000 - 1/10000) и очень редко (1/10000 и реже). Иногда могут отмечаться парадоксальные реакции в виде возбуждения, беспокойства, бессонницы (чаще при превышении рекомендуемой дозы), головная боль, головокружение, сонливость, диспепсические расстройства. Следует отметить, что все потенциальные побочные эффекты мелатонина не относятся к категории серьезных и часто спонтанно исчезают в процессе лечения.
В связи с отсутствием специальных исследований прием мелатонина беременными и кормящими женщинами не рекомендуется.
Среди крайне ограниченного числа препаратов мелатонина, представленных в Украине, особого внимания заслуживает отечественный препарат Вита-Мелатонин в форме таблеток, содержащих 3 мг мелатонина. Данный препарат полностью соответствует всем современным международным стандартам качества и максимально доступен в экономическом плане.
Рекомендуется прием Вита-Мелатонина по 1-2 таблетки в день за 0,5 -1 час до сна после еды. Оптимальный курс лечения - 2 месяца с недельным перерывом через 1 месяц приема.
В итоге, необходимо еще раз подчеркнуть важность своевременной и адекватной коррекции комплекса нарушений со стороны ЦНС у женщин с расстройствами адаптации гормональной природы, в значительной степени влияющих на качество жизни таких пациенток. Возможность достижения комплексного клинико-фармакологического эффекта с помощью одного препарата мультимодального типа действия, каковым и является Вита-мелатонин, позволяет сократить вынужденную полипрагмазию, обеспечить максимальный комплайенс в процессе лечения и существенно оптимизировать проводимую специфическую терапию различного рода гормональных расстройств в гинекологической практике.
ЛИТЕРАТУРА
- Аведисова А.С. Гипнотики: достижения современной психофармакологии // Журн. Неврол. Психиат. – 2003. – т.103, № 1. – С. 51-53.
- Арушанян Э.Б. Эпифизарный гормон мелатонин в комбинированной фармакотерапии заболеваний головного мозга и соматической патологии // Эксп. Клин. Фармакол. – 2011. – т.74, № 9. – С. 39-45.
- Арушанян Э.Б., Бейер Э.В. Гормон мозговой железы эпифиза мелатонин – универсальный естественный адаптоген // Успехи Физиол. Наук. – 2012. – т.43. № 2. – С. 82-100.
- Бурчинский С.Г. Нарушения сна при депрессиях: новые возможности антидепрессантов // Укр. Неврол. Журн. – 2012. - № 2. – С. 84-89.
- Дюкова Г.М. Качество жизни женщины в период климактерия // Лечащий Врач. – 2001. - № 1. – С. 3-6.
- Коркушко О.В., Шатило В.Б., Писарук А.В. та ін. Біоритми, мелатонін та старіння // Журн. Практ. Лікаря. – 2004. - № 1. – С. 38-43.
- Кочетков Я.А. Мелатонин и депрессия // Журн. Неврол. Психиат. – 2007. – т.107, № 6. – С. 79-83.
- Поворознюк В.В., Григорьева Н.В. Менопауза и костно-мышечная система. – К., 2004. – 511 с.
- Auersperg K.T. Sleep disorders during female life cycle // Ann. Rev. Neurogeriatr. – 2012. – v.6. – P. 74-88.
- Becker-Andre M., Wiesenberg J., Schaeren-Wilmers N. et al. Pineal hormone melatonin binds and activates an orphan pf the nuclear receptor superfamily // J. Biol. Chem. – 1994. – v.269. – P. 28531-28534.
- Cardinali D.P., Srinivasan V., Brzecinsky A. et al. Melatonin and its analogs in insomnia and depression // J. Pineal Res. – 2012. – v.52. – P. 365-375.
- Connoly M. Premenstrual syndrome // Adv. Psychiat. Treat. – 2001. – v.7. – P. 469-477.
- Dolberg O.T., Hirshmann S., Grunhaus L. Melatonin for the treatment of sleep disturbances in major depressive disorder // Amer. J. Psychiat. – 1998. – v.155. – P. 1119-1121.
- Karakas A., Coskun H., Kaya A. et al. The effect of intraamygdalar melatonin injections on the anxiety like behaviour and the spatial memory performance in male Wistar rats // Behav. Brain Res. – 2011. – v.222. – P. 141-150.
- Klein D.C., Moore R.Y., Reppert S.M. Suprachiasmatic Nucleus: The Minds Clock. – N.Y. : N.Y. Univ. Press, 1991. – 225 p.
- Kryger M.N., Roth T., Dement W.C. Principles and practice of sleep medicine. – W.B. Saunders & Co, 1994. – 386 p.
- Pandi-Perumal S.R., Zisapel N., Srinivasan V. et al. Melatonin and slee[ in aging population // Exp. Gerontol. – 2005. – v.40. – P. 911-925.
- Rehman H.U., Masson E.A. Neuroendocrinology of female aging // Gend. Med. - 2005. – v. 2. – P. 41-56.
- Wirz-Justice A. Circadian disturbances in depression: therapeutic perspectives // Medicographia. – 2003. – v.25. – P. 29-36.
- Wyatt J.K., Dijk D.J., Ritz-de Cecco A. et al. Sleep-facilitating effect of exogenous melatonin in healthy young men and women is circadian-phase dependent // Sleep. – 2006. – v.29. – P. 609-618.