ДЕФЕНОРМ В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ЗАПОРАМИ
ДЕФЕНОРМ В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО
КИШЕЧНИКА С ЗАПОРАМИ
А.С.Свинцицкий, Г.А.Соловьева, Е.Л.Кваченюк, Н.Е.Долгая
Национальний медичний университет им.А.А.Богомольца, кафедра внутренней медицины №3, Диагностический центр, г. Киев
Практически каждый человек хотя бы раз в жизни сталкивался с проблемой запоров, а хроническими запорами страдает 10-50% взрослого населения развитых стран (1,8) и до 30% детей в возрасте 6-12 лет (3), что позволяет расценивать запор как проблему века. Более того, хронические запоры входят в семерку самых распространенных болезней цивилизации наряду с ожирением, сахарным диабетом, гиперхолестеринемией, ишемической болезнью сердца, холелитиазом, дивертикулезом и раком толстой кишки (4).
Запор – это довольно неопределенный термин, используемый пациентами и врачами в различном значении (14). В Международной классификации болезней 10-го пересмотра запор занимает отдельную позицию – К59.0. Однако существует несколько классификаций запоров, с помощью которых более четко можно представить патогенез данного страдания и, следовательно, подобрать оптимальный вариант лечения.
І.Временные (эпизодические) и хронические запоры (1,8):
1.Эпизодические запоры: длятся менее 6 месяцев и, как правило, появляются в ответ на какой-либо кратковременно действующий фактор и проходят после окончания его действия.
2. Хронические запоры: продолжаются более 6 месяцев и являются следствием патологических изменений в организме человека или постоянного воздействия негативных внешних факторов.
ІІ. Первичные и вторичные запоры (7):
1. Первичный запор (собственно запор) – возникает при повышенной активности сегментарных сокращений, нарушении пропульсивной активности толстой кишки (инертная толстая кишка) или диссинергии тазового дна.
2. Вторичный запор – симптом какого-либо заболевания внутренних органов, например, опухоли толстой кишки или гипотиреоза.
III. Функциональные и органические запоры:
1. Функциональный – запор при отсутствии органического поражения толстой кишки.
2. Органический – запор при налички анатомических изменений в толстой кишке (опухоли, стриктуры, долихосигма).
Функциональный запор согласно Римским критериям ІІІ входит в подразделение функциональных расстройств кишечника (6, 11, 15):
С. Функциональные расстройства кишечника
С1. Синдром раздраженного кишечника
С2. Функциональное вздутие
С3. Функциональный запор
С4. Функциональная диарея
С5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство
Диагностические критерии функционального запора последнего пересмотра известны как «Римские критерии ІІІ функционального запора» (6, 13, 15):
• симптомы запора появились, по меньшей мере, за 6 месяцев до момента диагностики;
• симптомы сохраняются на протяжении, по меньшей мере, 3 месяца до момента диагностики;
• отсутствуют достаточные критерии для диагностики синдрома раздраженного кишечника;
• без приема слабительных нормальная дефекация отсутствует;
• наличие двух или более из следующих симптомов, по крайней мере, в четверти дефекаций:
- натуживание
- твердый или «овечий» стул;
ощущение неполного опорожнения кишечника;
ощущение аноректальной обструкции (блокады)
- необходимость ручного вспоможения для облегчения эвакуации кала;
менее трех дефекаций в неделю
Транзит по толстой кишке осуществляется благодаря трем типам волн:
1) быстрым низкоамплитудным
2) редким высокоамплитудным
3) тоническим
Первый и третий типы волн обеспечивают сегментарные сокращения, благодаря которым всасываются вода и электролиты. Их относят к непропульсивным. Второй тип волн – пропульсивные, так как они могут образовываться в различных отделах толстой кишки и способны перемещать содержимое в дистальном направлении на значительное расстояние.
Двигательная функция толстой кишки имеет следующие характеристики:
- Общее время транзита содержимого составляет около 36 ч
- Сегментарные сокращения толстой кишки обеспечивают всасывание воды из внутрикишечного содержимого
- Около 5 раз в сутки наблюдаются высокоамплитудные пропульсивные сокращения, амплитуда которых нарастает в дистальном направлении и которые обеспечивают быстрое продвижение содержимого в дистальном направлении
-Высокоамплитудные пропульсивные сокращения угнетаются во сне и могут усиливаться при стрессе. Большое значение имеет также так называемый гастроколитический рефлекс, который возникает через 20-40 мин после приема пищи (особенно калорийностью > 300 ккал, содержащий жиры) и ощущается в виде позыва на дефекацию.
Исходя из состояния перистальтической активности кишечника, можно выделить 3 основных варианта запора:
• запор с нормальным транзитом (сохраненной пропульсивной активностью толстой кишки);
• запор с замедленным транзитом;
• запор по типу аноректального расстройства (проктогенный запор).
Запор при сохраненной пропульсивной активности толстой кишки в практике наблюдается достаточно часто. Этот вариант запора развивается при постельном режиме, неправильном образе жизни, при котором снижается интенсивность стимулирующих воздействий на перистальтику кишечника: гиподинамии, употреблении недостаточного количества жидкости, растительной клетчатки, недостатке овощей и плодов, содержащих естественные прокинетики – растительные гликозиды и антрагликозиды.
При синдроме раздраженного кишечника (СРК) запор может быть обусловлен повышенной активностью сегментарных сокращений при нормальной пропульсии.
В соответствии с Римскими критериями III диагноз СРК можно ставить при наличии у больного «рецидивирующих болей или дискомфорта в животе, отмечающихся по меньшей мере 3 дня в течение месяца на протяжении последних 3 месяцев и сочетающихся с двумя из трех следующих признаков: боли уменьшаются после акта дефекации; боли сопровождаются изменением частоты стула; боли сопровождаются изменением консистенции стула» (2, 5, 6, 12, 13). В Римских критериях ІІІ в качестве единственного определяющего признака запора или диареи взято изменение консистенции кала, оцененное в соответствии с бристольской шкалой. Консистенция кала, оцененная показателями 1 и 2 по бристольской шкале, позволяет констатировать наличие у больного запоров, тогда как соответствующая показателям 6 и7 дает основание установить наличие диареи. Римские критерии ІІІ рекомендуют принципиально новую трактовку классификации вариантов СРК.
1. СРК с запорами (твердый или комковатый стул составляет болем 25%, а жидкий стул- менее 25% всех опорожнений кишечника).
2. СРК с диареей (кашицеобразный или жидкий стул составляет болем 25%, а твердый стул – менее 25% всех опорожнений кишечника).
3. Смешанный вариант СРК (соответственно и твердый, комковатый стул, и жидкий стул составляют болем 25% всех опорожнений кишечника).
4. Неклассифицируемый вариант СРК (недостаточно данных, чтобы отнести клиническую картину заболевания к одному из 3 основных вариантов).
Пациенты с СРК с запорами предъявляют жалобы на отсутствие дефекации в течение 3 и более суток. Сам акт дефекации требует натуживания. В отличие от изолированных функциональных запоров характерны длительные, различной интенсивности боли в животе, локализация которых широко варьирует. Чаще боли локализуются в мезогастрии, вокруг пупка, а также в подвздошных областях. Запоры могут сменяться ежедневными актами дефекации, но с отделением скудного количества кала и не приносящими чувства облегчения и полного опорожнения кишечника. Гиперфрагментированный стул при этом напоминает «овечий» кал с наличием слизи на его поверхности или принимает лентовидную форму (стул в виде карандаша). У ряда больных запоры сопровождаются вздутием живота, а твкже могут чередоваться с поносами. При пальпации живота отмечается напряжение передней брюшной стенки и болезненность в правой и левой подвздошной областях.
Лечение пациентов СРК с запорами начинают, наряду со спазмолитиками, с введением в рацион богатых клетчаткой продуктов или назначением препаратов клетчатки (отруби грубого помола, зерновые волокна, шелуха злаков) (2, 6, 9, 12,). При этом отмечается уменьшение времени кишечного транзита, ускорение пассажа, увеличивается частота стула, возникает чувство полного опорожнения кишечника. Помимо простого увеличения объема каловых масс, пищевые волокна оказывают слабительное действие за счет повышенной выработки короткоцепочечных жирных кислот в кишечнике, а также благодаря содержанию в составе растительных препаратов растительных гликозидов, обладающих стимулирующим действием. Мы проанализировали эффективность препарата «Дефенорм» Киевского витаминного завода, содержащего 500мг шелухи подорожника в 1 капсуле, в лечении пациентов с СРК с запорами.
Материал и методы исследования.
В исследование вошли 98 человек, 61 женщина, 37 мужчин, средний возраст 36,2 ±3,8 лет с диагнозом «Синдром раздраженного кишечника (СРК) с запорами». Все пациенты жаловались на боли в животе различной интенсивности и локализации, связанные с изменениями частоты (менее 3 раз в неделю) или консистенции стула. При этом у 65 человек наблюдались тупые, ноющие боли, у 33 схваткообразные; у 51 человека боли локализовались в левой подвздошной области, у 36 в правой подвздошной области, у 11 в гипогастральной области; у 51 пациента боли уменьшались после акта дефекации, у 21 после отхождения газов, у 15 после приема спазмолитиков, у 11 самостоятельно.
Всем пациентам проводилось тщательное клиническое обследование, выполнялись общие анализы крови, копрограмма, при необходимости биохимические анализы крови. Спектр биохимических исследований определялся индивидуально в каждом клиническом случае. У пациентов старше 50 лет или имеющих родственников с колоректальным раком выполнялась виртуальная колоноскопия на 64-срезовом спиральном компьютерном томографе Aquillion-64 производства Toshiba Medical Systems Corporation или колоноскопия (zoom).
Состав фекальной микрофлоры изучался у всех пациентов до и через 4 недели лечения дефенормом.
Оценку транзита по кишечнику проводили с помощью динамической сцинтиграфии. Динамическую сцинтиграфию толстого кишечника начинали так же, как и гастросцинтиграфию. Исследование проводили на сцинтилляционной гамма-камере ОФЕКТ-1, оснащенной ЭВМ. Средняя активность вводимого РФП бралась из расчета 10 МБк/кг массы тела пациента.
Динамическую сцинтиграфию толстого кишечника проводили в два этапа.
1. На первом этапе проводили наружное детектирование последовательных изменений скорости счета в течение 30 минут над областью пищевода, желудка и тонкого кишечника после перорального приема РФП натощак (12-часового голодания). Оптимальным являлось положение пациента сидя с наклоном в 40-45о от вертикали, что позволяло длительно сохранять неподвижность, не испытывая неудобств. Детектор гамма-камеры располагался параллельно передней поверхности тела.
Раствор РФП пациент принимал следующим образом:
1) Вначале запись информации на компьютер гамма-камеры начиналась сразу после первого большого глотка РФП. Прохождение болюса регистрировалось в течение 20 секунд с экспозицией 1 кадр/с.
2) Затем пациент допивал остаток раствора с РФП и запись информации продолжали в течение получаса с экспозицией 1 кадр/мин. С целью выявления дуоденогастрального рефлюкса за 3-4 минуты до окончания исследования на область эпигастрии проводили надавливание. Для пациентов с замедлением эвакуации после динамического исследования через 60 минут проводили статическое с целью определения степени опорожнения желудка и визуализации верхних отделов кишечника.
2. На втором этапе проводили наружное детектирование последовательных изменений скорости счета в течение 20 минут над областью толстого кишечника через 24 часа после приема РФП. Оптимальным являлось положение пациента стоя, что позволяло охватить всю область живота детектором гамма-камеры, который также располагался параллельно передней поверхности тела.
Результаты ЭВМ - динамической сцинтиграфии толстого кишечника оценивали качественно и количественно. Получив серию изображений на экране ЭВМ, проводили их качественный анализ. Оценивались расположение, проходимость, контуры, моторика пищевода, наличие гастродуоденального рефлюкса. Обращали внимание на сужения и отклонения, задержку РФП в какой-либо его части в течение 20 секунд (в норме изображение пищевода ровное, четкое, прослеживается на всем его протяжении). Таким же образом оценивались форма, контуры и тонус желудка, его моторно-эвакуаторная функция, наличие дуодено-гастрального рефлюкса. В норме на первых минутах исследования изображение желудка имеет форму перевернутой реторты. Затем до 7-й минуты визуализируется вся полость. При нормальном состоянии моторно-эвакуаторной функции желудка в течение 20-30 минут исследования в положении сидя РФП заполнял петлю 12-перстной кишки и частично переходил в тонкую кишку.
В дальнейшем приступали к количественному анализу данных гастросцинтиграфии. Выбрав соответствующие зоны интереса: пищевод (если необходимо - верхнюю, среднюю и нижнюю треть), желудок (если необходимо - кардиальную часть, тело и привратниковую часть) и кишечник, получали кривые динамического распределения РФП между ними.
Через 24 часа подсчитывали количество импульсов за 20 минут исследования со всей области живота и рассчитывали среднюю радиоактивность от введенной активности РФП. Выбрав зоны интереса (как правило, это правая и левая области в проекции толстого кишечника, соответствующие восходящей и нисходящей его части, при необходимости брались и зоны поперечного отдела), также подсчитывали разницу в количестве импульсов в % отношении.
В норме в среднем через 24 часа радиоактивность с области живота составляет 60-65% от введенной дозы, а асимметрия при сравнительной радиометрии правого и левого отделов составляет 25-30%. Соответственно, если эти показатели более 31%, то это указывает на замедление моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника, а менее 25% - на ускорение (именно в последовательности подсчета импульсов вначале с правого отдела, затем с левого). Общая радиоактивность с области живота менее 60% свидетельствует о замедлении моторно-эвакуаторной функции всех отделов ЖКТ, а более 66% - об ускорении.
Пациентам, принимавшим препарат «Дефенорм», динамическую сцинтиграфию толстого кишечника выполняли 2 раза: до приема препарата и после недельного приема его.
Вторичное исследование заключалось уже только во втором этапе этой методики – после приема РФП через 24 часа подсчитывали количество импульсов за 20 минут исследования со всей области живота и рассчитывали среднюю радиоактивность от введенной активности РФП и радиактивность с выбранных зон интереса. Полученные результаты напрямую свидетельствовали либо об улучшении моторно-эвакуаторной функции, либо об ее стабильности.
Критериями исключения из исследования были пациенты, имеющие симптомы тревоги :
анемия
примесь крови в стуле
снижение массы тела
немотивированная лихорадка
выявление при физикальном осмотре гепатоспленомегалии, пальпируемых образований и.т.д.
ночные симптомы
наличие артритов и дерматита
признаки мальабсорбции
признаки дисфункции щитовидной железы
Оценка клинических проявлений (боли в животе, запоры) проводилась до лечения, на 2-ой, на 3-ий день лечения дефенормом и через неделю лечения дефенормом. Дефенорм пациенты получали по 2 капсулы 3 раза в день, запивая достаточным количеством жидкости. Дополнительно при необходимости пациенты получали препараты спазмолитического действия, в основном, релаксанты гладкой мускулатуры (дицетел, дуспаталин, метеоспазмил) в стандартных дозировках.
Результаты и их обсуждение. Исчезновение боли и запоров (нормализация стула) наблюдалось у всех, взятых в исследование, пациентов, преимущественно на 3-ий день лечения дефенормом. Количество пациентов, демонстрирующих улучшение клинических симптомов, отображено в таблице 1.
Табл.1 Исчезновение боли и запоров на фоне лечения дефенормом (P±mp,, %)
Таким образом, включение дефенорма в лечение СРК с запорами улучшало качество жизни пациентов, способствуя исчезновению боли и запоров , преимущественно на 3-ий день лечения. Следует заметить, что дефенорм вызывает постепенное облегчение симптомов, начиная с 3-го дня лечения и, увеличивая свою активность при правильном применении. Важно обратить внимание на необходимость употребления достаточного количества жидкости (не менее 2 л в сутки) с целью увеличения объема кишечного содержимого, стимуляции перистальтики и достижения более мягкой консистенции каловых масс.
В 1977 году Lancet опубликовал базовую статью Manning et. al. (1977), демонстрирующую эффективность волокон в лечении СРК. С тех пор волокна стали краеугольным камнем в лечении СРК для многих практических врачей (10). Несмотря на то, что механизм эффективности волокон неизвестен, их потенциальная польза и низкая стоимость оставляют их отличным первым выбором в лечении СРК с запорами (10). Помимо чисто механического воздействия на кишечник, растительные волокна в процессе ферментации кишечными бактериями служат источником образования короткоцепочечных жирных кислот, стимулирующих перистальтическую активность (7).
Показатели бактериологического анализа кала у пациентов с СРК с запорами до и после 4-х недельного лечения дефенормом изображены на рисунке 1.
Исследования фекальной микрофлоры в процессе лечения дефенормом
После лечения снижение бифидобактерий наблюдалось у 31 из 37 исследованных пациентов (83,8±6,1%), снижение лактобактерий у 30 из 37 (81,1±6,4%), увеличение условно-патогенных микроорганизмов и микроорганизмов со сниженными ферментативными свойствами у 17 из 37 пациентов (45,9±8,2%). Патогеные микроорганизмы кишечной группы не высевались. После курса лечения дефенормом улучшались показатели микробного профиля фекалий, прежде всего за счет снижения показателей условно-патогенной микрофлоры. Как результат снижения общего количества условно-патогенной микрофлоры, выросла концентрация лакто- и бифидобактерий. Так после лечения дефенормом снижение количества бифидобактерий наблюдалось только у 8 из 37 пациентов (21,6±6,8%; Р<0,01 при сравнении показателей до и после лечения ), лактобактерий у 7 из 37 пациентов (18,9±6,4%; Р<0,01), условно-патогеные микроорганизмы высевались только у 2 из 37 пациентов (5,4±3,7%; Р<0,01). Таким образом, дефенорм увеличивает объем кишечного содержимого, удерживает воду и способствует пролиферации нормальной кишечной микрофлоры, угнетая условно-патогенную.
Для определения транзита кишечного содержимого динамическую сцинтиграфию выполнили 9-ти пациентам. Пример заключения такого исследования приведен ниже.
Киевский городской научно-практический центр радионуклидной диагностики
Кафедра радиологии НМУ
Отделение радионуклидной диагностики КГКБ №14
г.Киев, пр-т Победы, 34. Тел. (044) 456-10-11, тел./факс (044) 456-82-97
Клиническое исследование: Динамическая сцинтиграфия толстого кишечника
Сцинтиграфически проходимость пищевода сохранена. ЭТВ – 9с. Желудок хорошо визуализируется, не деформирован. С 2-й минуты визуализируется вся полость желудка. По данным ЭВМ анализа Т 1/2 выведения РФП из желудка наблюдается на 16-18 -й минуте (в норме 25,50,5 мин). Время поступления РФП в кишечник 2-3-я минута. Сцинтиграфических признаков гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов за время исследования не наблюдалось.
Через 24 часа радиоактивность с области живота составляла 80-85% от введенной дозы (в норме 60-65%). Асимметрия накопления РФП в восходящем отделе толстого кишечника в сравнении с нисходящим до дачи препарата «Дефенорм» составляет через 8 часов на 49 % (в норме – 15-18 %), через 24 часа – 44% (в норме – 25-30 %).
Через 24 часа радиоактивность с области живота после дачи препарата «Дефенорм» составляла 67-69 % от введенной дозы (в норме 60-65%). Асимметрия накопления РФП в восходящем отделе толстого кишечника в сравнении с нисходящим составляет через 24 часа – 29 % (в норме за 24 часа – 25-30 %).
Заключение: Проходимость пищевода не нарушена. Моторно-эвакуаторная способность желудка несколько повышена. Замедление моторно-эвакуаторной способности толстого кишечника до дачи препарата «Дефенорм» и нормализация после его приема.
Результаты динамической сцинтиграфии до и на фоне лечения дефенормом приведены в таблице 2. Из-за малого количества наблюдений результаты поданы в абсолютных цифрах.
Табл.2 Показатели сцинтиграфии до и на фоне лечения дефенормом
Итак, на фоне лечения дефенормом наблюдается нормализация транзита по кишечнику, в частности, нормализация таких показателей, как радиоактивность с области живота и ассиметрия правого и левого отделов.
Выводы.
2. Дефенорм является эффективным препаратом в лечении СРК з запорами.
3. Дефенорм способствует исчезновению боли и запора у подавляющего числа пациентов с СРК с запорами на 3-ий день лечения в дозе 2 капсулы 3 раза в день.
4. На фоне лечения дефенормом наблюдается улучшение микробного профиля фекалий: повышение количества бифидо- и лактобактерий, снижение условно-патогенной флоры.
5. Дефенорм способствует нормализации показателей сцинтиграфии кишечника (радиоактивность с области живота, ассиметрия правого и левого отделов), характеризующих нормализацию транзита по кишечнику.
|
