Лахно И. В.
Харьковская медицинская академия последипломного образования

Проведено обследование 93 женщин с хронической венозной недостаточностью, принимавших комбинированные оральные контрацептивы. Среди них 76 пациенткам в течение 1 месяца назначали флебопротекторный препарат Нормовен. Установлено, что использование комбинированных оральных контрацептивов является важным провоцирующим моментом для возникновения гормониндуцированной флебопатии или прогрессирования этой патологии. Дополнительное назначение Нормовена привело к редукции признаков хронической венозной недостаточности у обследованных. В случае наличия варикоза вен малого таза эффективность Нормовена не являлась абсолютной. Это было связано со сниженной чувствительностью вен к норадреналину, сопутствующим воспалительным процессом и явлениями тканевой гипоксии.

Ключевые слова: комбинированные оральные контрацептивы, гормониндуцированная флебопатия, лечение, Нормовен.

      Наличие обширного спектра заболеваний, связанных с  нарушенной  венозной гемодинамикой, привлекает все большее количество  представителей узких специальностей к проблеме хронической венозной недостаточности (ХВН). У женского населения Украины и большинства Европейских стран  отмечается  почти тотальный уровень манифестации симптомов ХВН, которая  носит  характер пандемии [1, 2, 3, 9]. До сих пор недостаточное внимание уделяется мерам профилактики и своевременной коррекции ранних проявлений варикозной болезни. Указанное обстоятельство требует систематизации представлений об этиопатогенезе ХВН у женщин.
    В настоящий момент общепризнанным является мнение о первичности поражения венозной стенки в мультиролевом сценарии развития варикозной болезни [1, 2, 4]. При этом ведущим механизмом дегенеративных процессов является  тканевая гипоксия, возникающая в ответ на ассоциированные с венозным стазом   нарушения микроциркуляции [4]. Пусковым моментом может быть врожденная или приобретенная слабость соединительно-тканного каркаса венозной стенки, которая прогрессирует под влиянием гравитационного механизма механотрансдукции, то есть неравномерной нагрузки на различные отделы венозного русла. В результате нарушаются симпато-адреналовая регуляция поддержания тонуса венозной стенки, что связано с пониженной чувствительностью к норадреналину. Эндотелиальная дисфункция на уровне микроциркуляторных  сосудов обусловлена повышением активности рецепторов адгезии и лейкоцитарной инфильтрацией [4, 7, 8].  Доказано участие стероидных гормонов в процессах деградации вен. Классическим примером является манифестация ХВН во время беременности. Прогестерон вызывает деградацию коллагеновых и эластиновых волокон, а эстрогены —   стимулируют утолщение оболочек вены и отслаивают эндотелиальную выстилку вен за счет отложения иммунных комплеков [6].  В последние годы изучается влияние комбинированных оральных контрацептивов (КОК) на состояние венозной гемодинамики. С эстрогенным компонентом КОК связывают повышенный риск тромбоэмболических осложнений гормональной контрацепции [5, 10].   Известно, что  гиперэстрогенемия в период перименопаузы также способствует развитию варикозной болезни [2, 3]. По результатам программы ФАКТ частота развития ХВН возрастает в 3,5 раза при     длительном приеме гормональных препаратов,  одни роды увеличивают риск появления этой патологии на 40%, а наличие 3 родов и более - в 2,6 раза [1, 2].  Данные многих исследователей доказали наличие гормониндуцированной     флебопатии  [2, 3, 4, 6, 9].  При этом флебопатия – предшественник варикозной болезни, что свидетельствует об  обратимости процесса на фоне своевременных лечебных мероприятий.   Вызывает практический интерес возможности коррекции ХВН у пользователей  КОК.
      Среди методов лечения ХВН наибольшей популярностью в странах Европы пользуются венотонические препараты системного действия. Доказанной клинической эффективностью обладают флебопротекторы, созданные на основе  биофлавоноидов и содержащие в своем составе диосмин [1, 2, 8]. Эти препараты  увеличивают активность норадреналина в отношении вен малого калибра благодаря повышению количества синтезируемого и (или) высвобождаемого норадреналина, ингибированию активности катехол-0-метилтрансферазы и  умеренному снижению активности фосфодиэстеразы [7, 9]. Экспериментально доказано, что в присутствии диосмина повышается чувствительность сократительного аппарата гладкой мускулатуры изолированной бедренной вены у крыс к ионам кальция и увеличивается интенсивность сокращений миоцитов. Препараты, содержащие диосмин,  значительно улучшают микроциркуляцию  за счет  уменьшения проницаемости капилляров и возрастания их резистентности, что сопровождается повышением оксигенации тканей. Также известно, что диосмин повышает содержание ?-актина (сократительного белка) в миоцитах вен, предупреждая и останавливая процесс дегенерации венозной стенки    [7]. Венотоники системного действия, содержащие  в составе биофлавоноидной фракции диосмин, обладают способностью уменьшать лейкоцитарную адгезию и инфильтрацию эндотелия вен [9]. Недавно установлено, что биофлавоноиды из цитрусовых помимо венотонического эффекта обладают антитромботическим, антиоксидантным, эндотелиопротекторным и коронаролитическим действием [11].  Антиоксидантный эффект, выражающийся в торможении  окисления липопротеинов низкой плотности, способствует коррекции эндотелиальной дисфункции на фоне оксидативного стресса. Поэтому препараты, содержащие диосмин, относятся к надежным ангиопротекторам благодаря стресс-лимитирующему воздействию. Дезагрегантный эффект связан с угнетением синтеза тромбоксана [7, 9, 11]. Нормовен — первый отечественный диосминсодержащий флебопротекторный препарат, который производит ОАО «Киевский витаминный завод».
       Целью работы было изучение эффективности флебопротекторной терапии препаратом Нормовен у пациенток с ХВН на фоне применения КОК.
Материалы и методы. В работе обследовано 142 пациентки репродуктивного возраста.  Все представленные в исследовании женщины были поделены на несколько клинических групп.  К I (контрольной) группе было отнесено 30 практически здоровых пациенток, использовавших   барьерные методы контрацепции.    Во II группе (сравнения) под наблюдением  находилось    31  женщина с  признаками ХВН, применявших для предохранения от нежелательной беременности или с лечебной целью КОК.   Основная  (III группа) пользователей КОК, которым для лечения ХВН назначали Нормовен по 1 таблетке 2 раза в сутки на протяжении 4 недель, состояла из двух подгрупп.  В III А было 30 использовавших КОК для контрацепции пациенток, а в III Б подгруппе —  32 женщины, которым КОК назначали для лечения гинекологических заболеваний.  Эффективность лечения оценивали по диаметру голени на уровне лодыжек ежедневно на основании выраженности симптомов ХВН по визуально-аналоговой шкале до и после завершения четырехнедельного курса лечения. Каждому из симптомов шкалы присваивали определенные баллы от 0 до 2. При отсутствии данного симптома у пациентки результат оценивали как 0, при умеренной  выраженности — 1, а при значительной — 2 балла.   Результаты работы обработаны статистически методами параметрической и непараметической статистики с помощью пакета программ Excel, адаптированных для медико-биологических исследований.
   Результаты и обсуждение. В ходе проведенных исследований было установлено, что средний возраст обследованных пациенток  составил в основной группе  31,4±1,2 года, а в группе сравнения — 32,3±1,8. Среди наиболее вероятных факторов риска  ХВН у обследованного контингента были представлены следующие: беременность и роды в анамнезе (91,3 %), прием эстроген- и (или) прогестинсодержащих гормональных препаратов (84,9%), наличие варикозного расширения вен у матери (77,4 %), работа стоя или сидя (69,9 %),  избыточная масса тела (58,1 % )  и хронические запоры (40,1 %).  При этом наиболее часто отмечалось сочетание нескольких факторов риска —  87,1 %.
     Полученные данные демонстрировали, что  выраженность признаков ХВН была максимальной у представительниц  III Б подгруппы ( табл. 1).   Из гинекологической патологии, потребовавшей назначения КОК пациенткам         этой подгруппы, были отмечены хронический двухсторонний аднексит                в  стадии ремисси (81,3 %), нарушения  менструальной функции  (62,5 %),  миомы матки небольших размеров (25,0 %) и эндометриоз (18, 8 %). У  87,5 % женщин с ХВН, получавших КОК с лечебной целью, при ультрасонографии было обнаружено варикозное расширение вен малого таза. Преобладающими жалобами у них  являлись постоянное ощущение болей внизу живота, обильные и длительные менструации. Объективно   у контингента III Б подгруппы обнаружено: синюшная («застойная») шейка матки, увеличенное в размерах, пастозное тело матки, слегка увеличенные, иногда «тяжистые» придатки и обильные водянистые бели. Эти симптомы характеризовали наличие венозного застоя во внутренних половых органах. Таким образом, наличие варикозного расширения вен малого таза является неблагоприятным фоном, предрасполагающим к возникновению и усугубляющим  течение гинекологических заболеваний.
     Наиболее выраженными клиническими признаками флебопатии нижних конечностей  были симптомы, связанные со снижением венозного тонуса, гемореологическими нарушениями, повышенной проницаемостью капилляров и перегрузкой лимфатической системы. В  III Б подгруппе значительная выраженность болей и ощущения усталости в икроножных мышцах,  постоянное наличие отеков голеней в течение суток, а также  ночные судороги свидетельствовали о наличии явлений тканевой гипоксии и воспалительной реакции вен и микроциркуляторного русла.  У контингента обследованных в III А подгруппе среди клинических симптомов ведущими были тяжесть, утомляемость и отеки, возникавшие в конце дня (табл. 1). По-видимому, ведущими патогенетическими механизмами развития флебопатии у    женщин были снижение венозного тонуса, повышенная проницаемость капилляров  и нарушения лимфодренажа. У пациенток, имевших варикоз вен таза, патологический процесс сопровождался явлениями оксидативного стресса и гемореологическими отклонениями, что клинически проявлялось хронической тазовой болью.  Варикозная болезнь малого таза сопровождалась более выраженными нарушениями венозной гемодинамики нижних конечностей у обследованных.

Табл. 1
Симптоматика ХВН у обследованных пациенток

У пациенток II и III групп  с ХВН диаметр голени значительно превышал контрольные значения и составлял во II и III группах соотвественно 37,4±1,4 см и 37,8±1,6 см (p<0,05). Более выраженная динамика регрессии отеков, проявляющаяся в уменьшении диаметра голени до значений пациенток группы контроля отмечена в III А подгруппе уже к 14 дню лечения препаратом Нормовен – 28,1±1,1 см. В III Б подгруппе  к моменту завершения курса флебопротекторной терапии этот показатель составлял – 32,6±1,3 см, что имело статистически значимые отличия от значений контрольной группы (p<0,05). Это было связано с выраженными дегенеративными процессами венозной стенки у ряда пациенток III Б подгруппы.
Оценка выраженности симтпомов ХВН по визуально-аналоговой шкале позволила установить, что максимальная выраженность венозного застоя была у женщин в III Б подгруппе (табл. 2). Под влиянием проведенного лечения  отеки, тяжесть в икроножных мышцах и утомляемость уменьшались практически одинаково у всего контингента обследованных пациенток с ХВН (табл. 3).  Фактически можно констатировать почти полное исчезновение симптоматики к моменту завершения месячного  курса. Отмечено уменьшение болей внизу живота у пациенток III Б подгруппы уже к 14 дню лечения.  Это было обусловлено значительными возможностями диосмина  по улучшению микроциркуляции, лимфодренажа и ликвидации явлений тканевой гипоксии. Тем не менее в динамике проводимого лечения у 3 пациенток IIІ Б подгруппы сохранялись признаки венозного застоя. Вероятно, в дальнейшем этим женщинам необходимо использование компрессионного трикотажа или оперативное вмешательство. Во II группе за время наблюдения за пациентками симптомы ХВН незначительно прогрессировали (табл. 3).
Проведенная работа позволяет считать, что использование КОК является важным провоцирующим моментом в развитиии флебопатии. Дополнительное назначение венотонического препарата системного действия Нормовен было оправдано патогенетически и привело к редукции признаков ХВН.  В случае наличия  варикоза вен малого таза эффективность Нормовена не являлась абсолютной. Это было связано с дегенеративными процессами  со сниженной чувствительностью вен к норадреналину, сопутствующим воспалительным процессом и явлениями тканевой гипоксии.

Таблица 2
Выраженность субъективных симптомов венозного застоя обследованных пациенток по визуально-аналоговой шкале

Таблица 3
Регрессия показателей бальной оценки выраженности субъективных симптомов венозного застоя обследованных пациенток по визуально-аналоговой шкале под влиянием лечения (в соответствии с критерием Уилкоксона-Мана-Уитни)

Выводы.
1.    У жещин, использующих для предохранения от нежелательной беременности КОК,  формируется гормониндуцированная флебопатия, симптомы которой наиболее выражены в случае наличия родов в анамнезе. 
2.    Патогенетическими механизмами  флебопатии      являются снижение тонуса вен, нарушение  микроциркуляции и лимфодренажа, тканевая гипоксия и хроническое воспаление.
3.    Наличие варикоза вен малого таза является неблагоприятным фоном, способствующим возникновению и прогрессированию гинекологических заболеваний.
4.    Назначение препарата Нормовен в течение месяца  ХВН у пользователей  КОК приводит к устранению тазовых болей и редуцирует симптоматику венозного застоя.

Проведено обследование 93 женщин с хронической венозной недостаточностью, принимавших комбинированные оральные контрацептивы. Среди них 76 пациенткам в течение 1 месяца назначали флебопротекторный препарат Нормовен. Установлено, что использование комбинированных оральных контрацептивов является важным провоцирующим моментом для возникновения гормониндуцированной флебопатии или прогрессирования этой патологии. Дополнительное назначение  Нормовена  привело к  редукции признаков  хронической венозной недостаточности у обследованных.  В случае наличия варикоза вен малого таза эффективность Нормовена не являлась абсолютной. Это было связано со сниженной чувствительностью вен к норадреналину, сопутствующим воспалительным процессом и явлениями тканевой гипоксии.
Ключевые слова: комбинированные оральные контрацептивы, гормониндуцированная флебопатия,  лечение, Нормовен.

Hormonal induced phlebopathy: the focus on phleboprotective therapy in ladies users of combined oral pills
Lakhno I. V.
Kharkov medical academy of postgraduate education
It was performed the investigation of 93 women with chronic venous insufficiensy which were used combined oral pills. There were 76 of them those were prescribed 1 month theraputic course of phleboprotective drug Normoven. It  has been  determined that combined oral pills application was an important  event that provoked or supported hormonal induced phlebopathy. The additional   usage of Normoven has provided the  reduction of chronic venous insufficiensy in               ladies. In case of pelvic varicous the efficasy of Normoven was not absolute. It was assotiated with decreased venous response to noradrenaline,  inflammatory process and tissual hypoxia.
Key words: combined oral pills,  hormonal induced phlebopathy,  treatment,  Normoven.